消化系统疾病 婴幼儿腹泻 王一卓

定义  大便次数增加、性状改变（水样、粘液、脓 血）为主要症状，合并水、电解质、酸碱失 衡的病症。

病程诊断  病程 ◆ 急 性： 病程 <2 周 ◆ 迁延性： 病程 2 周～ 2 月 ◆ 慢 性： 病程 >2 月

病因诊断  病因 ◆ 感 染 性 — 肠炎（病毒、细菌、真菌、 寄生虫等）；霍乱、痢疾 ； ◆ 非感染性 — 食饵性腹泻；症状性腹泻； 过敏性腹泻；其他。

脱水的诊断  脱水 ◆ 程度：根据一般情况，眼窝前囟、眼泪、 口唇黏膜、皮肤情况、饮水量、尿量及有无 周围循环衰竭来判定是轻、中、重度脱水； ◆ 性质：根据血清 Na + 的浓度判断低渗性、等 渗性、高渗性脱水。

腹泻并发症 — 脱水  定义：  因丢失过多或 / 和摄入不足，使体液总量 尤其是细胞外液量减少。  分类：  程度：轻、中、重  性质：低渗、等渗、高渗

脱水表现 1  轻 中 重  失水  5% 5-10% ＞ 10%  精神  稍差 萎靡 极萎靡  皮肤  弹性稍减 回复慢 不易展平  眼窝  稍凹 明显凹 深凹露睛  前囟  稍凹 明显凹 深凹

脱水表现 2  轻 中 重  眼泪  有 少 无  口腔粘膜  稍干 干 极干  尿量  稍减 减少 无尿  循环  无明显变化 四肢稍凉 四肢冷发花

脱水表现 3  低渗 等渗 高渗  血钠  ＜ ＞ 150  丢失比例  钠＞水 成比例丢失 水＞钠  外液渗透压  减低 等渗 增高  机理  细胞内水肿 内液无变化 细胞内脱水

脱水表现 4  低渗 等渗 高渗  表现： 脱水征重，易 一般脱水症状 烦渴，高热，  休克，脑细胞 烦躁，肌张力  水肿惊觉 高，惊厥，神  经细胞脱水  病因： 营养不良，产毒素 高热，病毒腹  腹泻，仅补非电解质 泻失钠少，补  液。 等渗高渗液过  多。

腹泻合并症 — 代谢性酸中毒  产生原因：  肠道丢失碱性物质  脂肪氧化增加，酮体增多  血供不足无氧代谢使乳酸堆积  肾血流不足尿量减少，酸性代谢物堆积

代酸表现  轻度：无明显症状  中度：呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡  重度：心率减慢，低血压，心力衰竭，死亡。  新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型。

腹泻合并症 - 低钾  原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保  钾  表现：神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、  心电图改变。  脱水酸中毒时血钾相对不低：血液浓缩、细  胞内钾外流、尿少排泄少、无糖原合  成消耗。

临床表现  分型：  轻型 : 胃肠道症状轻，无全身症状，大便镜检 为脂肪球。  重型：胃肠道症状重，有明显脱水、酸中毒、 电解质紊乱及发热等全身中毒症状，大便可 有白细胞。

病例分析 —— 鉴别诊断  大便无或有少量白细胞者 ： ◆ 病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等所致感染 性肠炎； ◆ 肠道外感染 —— 症状性腹泻； ◆ 生理性腹泻； ◆ 其他非感染性腹泻。 根据大便常规，大便培养，大便找病原及 临床特点等进行鉴别

病例分析 —— 鉴别诊断  大便有较多的白细胞者： ◆ 侵袭性细菌感染：痢疾杆菌， EIEC ，空 肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒沙门菌, 金葡菌等； ◆ 坏死性肠炎 ；

病例分析 —— 治疗  原则 ： ◆ 调整饮食； ◆ 预防和纠正脱水； ◆ 合理用药； ◆ 加强护理，预防并发症；

病例分析 —— 治疗  饮食疗法  护理，对症处理  药物治疗： ◆ 控制感染； ◆ 微生态疗法； ◆ 肠黏膜保护剂；  液体疗法

液体疗法  口服补液  静脉补液

液体疗法 —— 口服补液（ ORS ）  成分： ————————————— 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾 / 氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g ————————————— 加水到 1000ml  张力：  2/3 张（ 220mmol/L ）  理论基础： Na +_ 葡萄糖偶联转运吸收机制。

液体疗法 —— 口服补液（ ORS ）  适应症： ◆ 腹泻时脱水的预防； ◆ 轻度脱水； ◆ 中度脱水而无明显周围循环障碍者。  禁忌症： ◆ 明显呕吐、腹胀； ◆ 休克、心肾功能不全； ◆ 新生儿； ◆ 有严重并发症者。

口服补液盐 （ ORS ） —— 用量  轻度脱水 50~80ml/kg ；  中度脱水 80~100ml/kg 。  无明显脱水者，每天给予 50ml/kg ，少量 频服，并根据病情增减。  8~12 小时内补足累积损失量；  12~16 小时内维持补液 ( 需稀释一倍后用 ) 。

静脉补液的常用液体  单一溶液 等张 : ① 5%GS ； ② 0.9%NaCl ； ③ 1.4%NaHCO 3 高张 : Ⅰ.10%GS(2 张 ) ； Ⅱ.10%NaCl(11 张 ) ； Ⅲ.5%NaHCO 3 (3.5 张 ) ； Ⅳ.10%KCl(8.9 张 )

静脉补液的常用液体  混合溶液 ◆ 等 张 : 2:1 等张含钠液 (2 份② :1 份③ ) ◆ 1/2 张 : 1:1 液 (1 份② :1 份①或Ⅰ ) 2:3:1 液 (2 份② :3 份①或Ⅰ :1 份③ ) ◆ 1/3 张 : 1:2 液 2:6:1 液 ◆ 2/3 张 : 4:3:2 液 ◆ 1/5 张 : 1:4 液 生理维持液 ( 即在 1:4 液中加入 10%KCl 溶液 15ml/L)

5~10%G S ( ml ) 10%NaCl ( ml ) 5%NaHCO 3 ( ml ) 10%KCl ( ml ) 2 : 1 液 : 3 : 1 液 : 6 : 1 液 : 3 : 2 液 : 1 液 : 2 液 : 4 液 生理维持液 几种混合溶液的简单配制

几种混合溶液的简单配制

静脉补液  原则：  先快后慢；先浓后淡； 见尿补钾；见惊补钙；见酸补碱 ；  第一天内补液的两个阶段三个部分： ◆ 补充累积损失量为主的阶段； ◆ 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）  第一天内的补液总量为： ◆ 轻度脱水 —— 90 ～ 120ml/kg ◆ 中度脱水 ——120 ～ 150ml/kg ◆ 重度脱水 ——150 ～ 180ml/kg

静脉补液第一阶段  补液量：根据脱水程度决定 ◆ 轻度脱水 —— 50ml/kg ◆ 中度脱水 —— 100 ～ 120ml/kg ◆ 重度脱水 —— 120 ～ 150ml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而 达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用 上述量的 3/4 和 2/3 。

静脉补液第一阶段  补液的种类： 根据脱水的性质决定 ◆ 等渗性脱水 —— 1/2 张 ◆ 低渗性脱水 —— 2/3 张 ◆ 高渗性脱水 —— 1/3 张  补液速度 ： ◆ 累积损失量应于开始输液的 8 ～ 12 小时补足, 约 8 ～ 10ml/kg · hr ； ◆ 重度脱水或中度 伴外周循环障碍者, 应首先在头 半小时内扩容 ； ◆ 低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢。

静脉补液第二阶段 —— 维持补液  补充异常的继续损失量： ◆ 补液量 ——10 ～ 40ml/kg ◆ 张 力 ——1/3 张  补充生理需要量： ◆ 补液量 ——60ml/kg ◆ 张 力 ——1/3 ～ 1/5 张或生理维持液  补液速度： 在补充累积损失量后的 14 ～ 16 小时内均匀输入. 约 4 ～ 5ml/kg·hr 。  根据病情及血气, 血电解质再进行纠酸, 补充 K + ， Ca ++ ， Mg ++ 。

静脉补液 —— 纠正酸中毒  因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和 肾功能改善，酸中毒可随即纠正。  若 PH<7.3 或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 ◆ 无血气，可按提高血浆 [HCO 3 - ]5mmol/L 计算， 5%NaHCO 3 1ml/kg 可提高 [HCO 3 - ]1mmol/L 。 先给 1/2 量稀释后补给，然后根据病情加减。 ◆ 根据血气剩余碱（ BE ）计算碱液，所需 5%NaHCO3 的 ml 数 =(-BE)×0.5× 体重， 同样先给 1/2 量，然后根据病情、血气调整用量。

静脉补液 —— 纠正低钾  轻度低钾每日口服 KCl 20 ～ 30mg/kg ；  重度低钾需静脉补钾，浓度常为 0.2% （不 超过 0.3% ），全日 KCl 总量 30 ～ 45mg/kg ， 均匀分布于全日静脉补液中，时间不宜短于 8 小时。

静脉补液 —— 纠正低钙  可用 10% 葡萄糖酸钙 5 ～ 10ml ，稀释一倍后缓 慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。

静脉补液 —— 纠正低镁  25% 硫酸镁每次 0.1mg/kg ，深部肌肉注射， 每日 3 ～ 4 次，症状缓解后停用。

第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减 1/4 ～ 1/3

静脉补液 —— 例一  6 个月婴儿, 体重 7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设 计第一天静脉补液方案。

静脉补液 —— 例一 总量： 180×7.5=1350ml  扩容： 20×7.5=150ml 用 2:1 液 %GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr 内 5%NaHCO 3 15ml

静脉补液 —— 例一  补充累积损失量： 100×7.5=750ml 实际应用量： 750 － 150=600ml 用 2:3:1 液 8 ～ 12hr 内 %GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO 3 24ml 5%NaHCO 3 5ml

静脉补液 —— 例一  补充继续损失量： 20×7.5=150ml 用 2:6:1 液 %GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO 3 3ml

静脉补液 —— 例一  补充生理需要量： 60×7.5=450ml 用生理维持液 %GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml 与继续损失量一起在 12 ～ 16hr 内输完。

例一的临床简单计算： 总量： 1125 ～ 1325ml → 1250ml  扩容： 20×7.5=150ml 2:1 液  累积： 500ml 2:3:1 液  维持： 600ml 2:6:1 液

静脉补液 —— 例二  6 岁男孩, 体重 20kg, 中度高渗性脱水, 请设计 第一天静脉补液方案。

静脉补液 —— 例二  总量 —— 125×20=2500ml  第一阶段： 补充累积损失量： 75×20=1500ml 因是学龄儿童, ，少用 1/3 ， 实际用量： 1500×2/3=1000ml 用 1/3 张： 2:6:1 液 输液时间： 12 ～ 13hr 内

静脉补液 —— 例二  第二阶段：维持补液 ◆ 继续损失量： 20×20=400ml 用 2:6:1 液 ◆ 生理需要量： 55×20=1100ml 用 1:4 液或生理维持液 输液时间： 11 ～ 12hr 内

例二的临床简单计算： 总量： 120×20ml=2400ml  累积： 1200ml 2:6:1 液  维持： 1200ml 2:6:1 液

治疗  饮食治疗  加强护理  控制感染：适当应用抗生素  液体疗法  微生态治疗  慢性和迁延性的治疗

补液原则  先快后慢  先盐后糖  先浓后淡  先晶后胶  见痉补钙  有尿补钾

腹泻的治疗  口服（ WHO 推荐）  适应症：轻度和中度脱水  少量多次  可禁食 4-6 小时

静脉补液  轻 中 重  第一天总量 /kg  累积损失  8-10ml/kg/h 8-12h 补完。  低渗 等渗 高渗  第一天张力 2/3 1/2 1/3

补液速度  扩容：重度脱水， 2 ： 1 等张含钠液 20ml/kg ， 分钟给入，  补累计损失： 8-12h 、 8-10ml/kg/h  维持补液（生理需要和继续丢失）：余量 小时， 5ml/kg/h

第二天补液  生理需要： 60-80ml/kg/d, 1/5 张含钠液  继续丢失： 30ml/kg/d ， 1/2-1/3 张含钠液，两 部分一起于 小时给入。

纠酸和补钙镁  轻度：可通过补液纠正  重度：碱性液提高 Hco35mmol/L ，也可用碱 性液代替 2 ： 1 液。  有抽搐给 10% 葡萄糖酸钙 5-10ml 慢点  无效者给 25% 硫酸镁 0.1ml/kg, 深部肌肉注射

补钾  见尿给钾  3-4mmol/kg/d( mg/kg/d)  输入浓度 0.2% ，不能超过 0.3%  全天钾量不能小于 8h 给予  一般补钾 4-6 天

几种液体  等张液： NS ， 1.4% 碳酸氢钠， 1.87% 乳酸钠，  等张含钠液： 1 ： 1 ， 2 ： 1 液  其他：  3 ： 2 ： 1 ， 4 ： 3 ： 2