[ 儿童液体平衡的特点 ] 体液是人体的重要组成部分，保持机体中水的生理 平衡是维系生命的重要条件。 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡 依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏的正常调 节功能。 水是生命之源

儿童的生理特点： 1 、水、电解质、酸碱度及食物成分按单位体重的 进出量大，尤其是婴儿。 2 、肾功能不健全，常不能抵御和纠正水或酸碱平 衡紊乱。 3 、调节功能极易受疾病和外界环境的影响。

体液包括细胞外液和细胞内液，分布于血浆、组织 间隙（细胞外液）及细胞内（细胞内液） 年龄愈小，体液总量相对愈多（间质液比例较高） 血浆和细胞内液量的比例与成人相近 体液占体重的比例在婴儿及儿童时期保持相对恒定 一、体液的总量与分布

不同年龄的体液分布（占体重的 % ） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆间质液 足月新 生儿 岁1岁 岁 成人

●细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别 ●正常血浆阳离子主要为 Na+ 、 K+ 、 Ca++ 和 Mg++ ， 其中 Na+ 含量占血浆中阳离子总量的 90% 以上，对 维持细胞外液渗透压起主要作用。血浆阴离子为 Cl- 、 HCO3- 和蛋白质。细胞外液电解质成分能通过血 浆精确地测定。 二、体液的电解质组成

●细胞内液电解质测定较困难，且不同组织间有很 大差异，细胞内液阳离子以 K+ 、 Ca++ 、 Mg++ 、 Na+ 为主，其中 K+ 占 78% ，阴离子以蛋白质、 HCO3- 、 HPO42- 、 Cl- 为主。

1 、生理需要量 ●儿童水的需要量大，交换率快，年龄愈小，需水 量愈多 ●小儿生长发育快 ●活动量大，机体新陈代谢旺盛 ●摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量较高 ●体表面积相对较大、呼吸频率快，不显性失水较 成人多 三、儿童水代谢的特点

小儿每日水的需要量 年龄 需水量（ ml/kg ） 1 岁 岁 岁 岁 50-90

2 、水的排出 ●排泄途径：肾（尿）、皮肤、肺、消化道 皮肤、肺 不显性失水 ( 蒸发 ) ，不受体内水分多少 影响, 调节体温。新生儿成熟度愈低，体表面积愈 大，呼吸频率愈快，体温及环境温度愈高，环境的 水蒸气压愈小，活动量愈大，不显性失水就愈多. 见教材 page38 表 汗液 显性失水，与环境温度及机体散热机制有关

●特点 ①儿童排泄水的速度较成人快 3-4 倍。年龄愈 小，出入量就愈多。婴儿每日水的交换量为细胞 外液的 1/2 ，而成人仅为 1/7 。 ②婴儿对缺水的耐受力差，比成人易发生脱水

3 、水平衡调节的特点 ●肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与 成分的重要器官。 ●小儿体液调节功能相对不成熟，肾脏的浓缩和稀 释功能较差。

①肾小管重吸收功能发育不完善，在排泄同等量浓 质时所需水量比成人多，当入水量不足或失水量增 加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物 滞留和高渗性脱水。 ②肾小球滤过率低，水排泄速度较慢，若摄入水量 过多易导致水肿和低钠血症。 ③年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，易 发生高钠血症和酸中毒。

一、脱水 水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤 其是细胞外液量的减少，同时伴有钠、钾和其 他电解质的丢失。 [ 水与电解质平衡失调 ]

1 、脱水的程度 常以丢失体液量占体重的百分比来表示，一般通 过体检和询问病史来评估，如前囟、眼窝的凹陷 与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综 合分析和判断。

●较度脱水：失水量占体重的 3-5% ，相当于 ml/kg 体液的丢失 ●中度脱水：失水量占体重的 5-10% ，相当于 ml/kg 体液的丢失 ●重度脱水：失水量占体重的 10% 以上，相当于 ml/kg 体液的丢失

2 、脱水的性质 根据血清钠和血浆渗透压水平进行评估 ●等渗性脱水： Na+ 和水的丢失相对平衡，血清钠 在 mmol/L ，血浆渗透压处于相对平衡状 态，临床上最常见。 ●低渗性脱水： Na+ 的丢失大于水的丢失，血清钠 低于 130mmol/L ，血浆渗透压处于低渗状态，临 床上最严重。

●高渗性脱水： Na+ 的丢失少于水的丢失，血清钠高 于 150mmol/L ，血浆渗透压处于高渗状态，临床上 较少见。 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切 关系。

3 、临床表现 ①轻度脱水：精神稍差、轻度烦燥，皮肤稍干燥、 弹性可，眼窝和前囟稍下陷，哭时有泪，口唇略 干，尿稍少。 ②中度脱水：精神萎靡，烦燥，皮肤苍白、干燥、 弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇 干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。

③重度脱水：重病容，精神极度萎靡，表情淡漠， 昏睡甚至昏迷，皮肤青灰或有花纹、弹性极差，眼 窝和前囟深度凹陷，眼闭不合, 双眼凝视, 哭时无泪， 口唇极干燥，心音低钝，脉搏细速，血压下降，四 肢厥冷，尿极少或无尿。 ※低渗性脱水，高渗性脱水的病理改变及临床表现请 阅读教材 Page40

二、钾代谢异常 正常血清钾维持在 mmol/L 1 、低钾血症：血清钾低于 3.5mmol/L （ 1 ）病因 ●摄入不足 ●丢失过多：呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠时 未及时补钾

●肾脏排泄过多 ●钾在体内分布异常：家族性周期性麻痹 ●各种碱中毒

②临床表现 ●神经肌肉兴奋性降低 ●心血管表现：心律失常，心肌收缩力降低， 血压下降，心力衰竭； ECG 表现 T 波低宽， QT 间期延长， T 波倒置， ST 段下移，出现 u 波。 ●肾损害：浓缩功能下降，出现多尿，重者出 现碱中毒

③治疗 补钾原则：见尿补钾，静脉补钾速度不宜过快 （禁止静脉注射）、浓度不得超过 0.3%

2 、高钾血症 ①病因 ●肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质 功能低下 ●休克、重度溶血以及严重挤压伤 ●静脉补钾速度过快或浓度过高

②临床表现 ●心电图异常与心律失常：心率减慢且不规则，室 性早搏，心室颤动，心搏停止。 T 波高耸、 P 波消 失、 QRS 波群增宽。 ●神经、肌肉症状：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异 常，腱反射减弱或消失，可出现迟弛缓性瘫痪、 尿潴留甚至呼吸麻痹。

③治疗 ●快速静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素 （每 3 克葡萄糖加 1 单位胰岛素） ●沙丁胺醇 5ug/kg 静脉或 2.5-5mg 雾化吸入 ● 10% 葡萄糖酸钙 0.5ml/kg 缓慢（ 5-10 分钟）静 脉注射对抗高血钾的心脏毒性作用。 ●血液或腹膜透析

三、酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒：细胞外液中 [H+] 增加或 [HCO3-] 丢失 ①表现：轻症可无临床表现，重者可出现呼吸深快， 精神萎靡，烦燥不安，昏睡，恶心，呕吐，口唇呈樱 桃红色。

②治疗： ●积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病 ●补碱增加碱储备、中和 H+ ③酸碱平衡状态评估指标：血 PH 、 PaCO2 、 [HCO3-]

一、常用的补液溶液 常用液体包括电解质和非电解质溶液 请阅读教材 Page45-46 [ 液体疗法 ]

根据不同性质的脱水推荐几种代表溶液 脱水性质 代表溶液 溶液张力 低渗性脱水 4 ： 3 ： 2 溶液 2/3 张含钠液 等渗性脱水 3 ： 2 ： 1 溶液 1/2 张含钠液 高渗性脱水 1 ： 2 溶液 1/3 张含钠液 ※ 1 ： 2 液中， 1 为 2 ： 1 溶液， 2 为 5-10% 葡萄糖溶液

二、静脉液体疗法 静脉液体疗法包括补充生理需要量、累积损失量、 继续丢失量 1 、第一天（ 24 小时）补液

1.1 总量：累积损失量 + 继续损失量 + 生理需要量 各度脱水第一天补液总量（ ml/kg/d ） 轻度 中度 重度 累积损失 继续损失 生理需要 总 量

1.2 步骤：二个阶段 （ 1 ）补累积损失阶段：前 8 小时，纠正脱水 （ 2 ）维持阶段：后 16 小时 补继续损失及生理需要，防止新的脱水

1.3 各阶段补液 （ 1 ）补累积损失阶段 三定 △定量：根据脱水积度确定 24 小时补液总量，通 常以总量的一半作为补充累积损失量。 △定性：根据脱水性质，选择适合的液体。 △定速：根据脱水程度和性质确定输液速度。

※低渗、等渗性脱水，输液速度快，累积损失于前 8 小时内输完；高渗性脱水，输液速度稍慢，累积损 失于前 12 小时内输完。 ※重度脱水合并有周围循环衰竭，应快速扩容，按 20-30ml/kg （总量＜ 300ml ），于 分钟内静脉 推注或快速静滴。溶液选择： 1.4% 碳酸氢钠（酸中 毒明显时）或 2 ： 1 溶液（酸中毒不明显时）。扩容 液体量应记入补充累积损失量的总量中。

②维持阶段 △定量：通常取总量的一半为维持输液量 △定性：选择 1/2-1/3 张含钠液，补充生理需要量选择 1/5 张含钠液。此阶段补液混合后的液体为 1/3-1/4 张 含钠溶液，通常选用 2 ： 1 液 +5-10% 葡萄糖溶液。 △定速：于后 16 小时均匀滴入

1.4 纠正酸中毒 临床通常选用 5% （ 4% ）碳酸氢钠来纠正酸中毒，常 规用量计算方式： 5% （ 4% ）碳酸氢钠量 =5ml(6ml)/kg× 体重（ kg ） 可提高 CO2CP4.49mmol/L ※一般来说，在第一阶段补充累积损失量的过程中， 经输入含钠混合液后，酸中毒常可纠正，无需另外补 充碱性液体纠酸。

1.5 纠正电解质平衡紊乱 ①补钾 原则：见尿补钾、速度不能过快、浓度不能超过 0.3% 低钾通常出现在补液后。严重病例入院时已有明显缺 钾表现，测血清 K+ 降低，故补液开始时即应补 K+ ，以 防补液后血清 K+ 进一步下降，危及生命。

药物选择： 10% 氯化钾 剂 量：轻症 mg/kg/d(2-4mmol/kg/d) 重症 mg/kg/d(4-6mmol/kg/d) 给药途径：口服和 / 或缓慢静脉滴注

1.6 补钙、补镁 营养不良、活动性佝偻病伴腹泻及腹泻时间长的患 儿，应常规补钙，选择 10% 葡萄糖酸钙 5-10ml/d 静 滴。如经补钙，患儿仍出现抽搐或惊跳者，可选择 25% 硫酸镁 0.2ml/kg/c ，深部肌肉注射。

2 、第二天补液（维持补液） 第二天补液和第一天第二阶段相同，属维持补液。 ●目的：补充继续损失量和生理需要量，防止新的 脱水，继续补钾、供给热量。 ●总量（ 24 小时）包括继续损失量和生理需要量

第二天补液方案（ ml/kg/d ） 继续损失量 生理需要量 总量 定量 定性 1/2-1/3 1/5 定速 24 小时内均匀输入

1 、液体疗法第一天包括三个方面，两个阶段。第二 天包括两个方面，一个阶段。 2 、各阶段补液要做到三定。 3 、第一阶段补液（补充累积损失量）之目的是纠正 脱水，第二阶段补液（维持补液阶段）的目的是防 止新的脱水，供给热量，但必须待脱水和酸碱平衡 紊乱纠正后方可实施。 小 结

4 、重度脱水因有微循环衰竭，必须迅速（ 分钟） 扩容，以改善微循环及肾功能。 5 、液体疗法应分阶段、分步骤、分批进行。 6 、液体疗法原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶， 先浓后淡，重快轻慢，见尿补钾，惊跳补钙（镁）。

7 、营养不良伴腹泻常为低渗性脱水，选择 4 ： 3 ： 2 溶液，同时常有低钾、低血糖、低蛋白血症，补钾 宜早和持久（ 7-10 ）天；Ⅰ度营养不良补液量宜选 择总量的低值，Ⅱ度营养不良取总量 70% 补给，Ⅲ 度营养不良取总量 60% 补给，补液速度不宜过快 （扩容 10-15ml/kg ）。

8 、新生儿对钠的耐受力差，且前 4 天 Cl- 偏高，不宜 选择生理盐水；前 10 天血 K+ 偏高，如无明显低 K+ ， 不宜补钾；热量要求：＜ 3 天， 30-50cal/kg/d ， 4-7 天， 50-70cal/kg/d ，＞ 7 天， cal/kg/d ；体 温升高 1 ℃，增加液体量 8ml/kg/d ，体温及环境温度 均高时，增加液体量 20ml/kg/d 。

9 、每批次液体必须注明速度，几小时输完。液 体滴数计算方式：液体滴数 / 分钟 = 输液毫升数 ×16÷ 输液小时数 ×60 。 10 、临床情况复杂，个体有差异，应根据原则并 视具体情况灵活应用。如维持补液阶段又发生剧 烈吐、泻，应及时调整所输溶液的性质和速度。