肝 性 脑 病 湖北中医学院护理系 高小莲 Hepatic Encephalopathy

定义 1 1 主要内容主要内容 主要内容主要内容 病因与发病机制 2 2 临床表现、相关检查 3 3 诊断、治疗 4 4 护理、健康指导 5 5

一、肝性脑病定义 严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征, 主要表现意识障碍、行为失常和 昏迷.

病理生理基础：  肝细胞功能衰竭  侧支循环存在

二、病因与发病机制  病因： – 各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见） – 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急 性或暴发性肝衰竭 – 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 引起

二、病因与发病机制 诱因：  上消化道出血、高蛋白饮食  大量排钾利尿、放腹水  催眠镇静药、麻醉药  便秘、感染、 尿毒症  低血糖、外科手术

二、病因与发病机制 1. 氨中毒学说 2. 假性神经递质学说 3.GABA 学说 4. 血浆氨基酸失衡学说 5. 其它

氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。

（一）血氨的来源： 肠道、肾、骨骼肌 肠内产氨：（每日 4 克），来自两方面： 尿素分解产氨（血中尿素 15~30% 弥散入肠道） 蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血） 氨的吸收： NH 3 弥散入肠粘膜 NH 4 NH 3 （有毒性入脑屏） 肠腔内 PH>6 时， NH 3 → 血 PH<6 时， NH 3 → 肠 H+H+ OH -

（一）血氨的来源： 肠道、肾、骨骼肌 2 、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。 （ 1 ）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内） 谷氨酸 + 氨 （ 2 ）氨在尿液中的排泄率与尿液 PH 有关。 尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3 、骨骼肌产氨，临床意义不大。

1 、合成尿素： 氨 尿素（无毒） 2 、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α- 酮戊二酸 +NH 3 谷氨酸（无毒） 谷氨酸 +NH 3 谷氨酰胺（无毒） 3 、肺排出少量氨 鸟氨酸循环 肝内 ATP （二）氨的去路

HE 时血氨增高的原因血氨生成过多清除过少

血氨对 CNS 的毒性作用 血氨 ↑ ，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。

1 ．正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2 ．肝衰或门体分流时 酪 胺 鱆 胺 ( 假介质 ) 苯乙胺 苯乙醇胺 ( 假介质 ) 肠菌脱羧酶 分解清除 肝内 单胺氧化酶 脑神经冲 动传递障 碍昏迷 脑内及羟化酶 ( 二者结构与正 常介质相似， 故取而代之 ) 食物中芳香族 氨基酸 ( 肠内 ) 二、假性神经递质学说

假性神经递质的作用  假递质竞争性取代： （ 1 ）脑干网状上行激动系统中 NE—— 嗜睡，昏迷 （ 2 ）锥体外系黑质 - 纹状体中多 巴胺 —— 扑翼样震颤  

三、 γ- 氨基丁酸 / 苯二氮卓 (GABA/BZ) 复合体学说  r 氨基丁酸（ GABA ）是大脑的主要抑制性神经递质，由 肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进 入体循环，透过血脑屏障，激活 GABA 受体，造成大脑 功能紊乱。 GABA 受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物 结合，抑制神经传导。

1 ．正常时 BCAA /AAA 比值为 3~4/1 2 ．肝衰竭或门体分流时 BCAA /AAA 比值为 1/1 或更低 3 ． AAA 增多， BCAA 减少的后果 AAA 进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸 ↑→ 苯乙胺 ↑→ 苯乙醇胺 酪 氨 酸 ↑→ 酪 胺 ↑→ 鱆 胺 ↑ 色 氨 酸 ↑→5- 羟色氨酸 ↑→5- 羟色胺 ↑ （抑制性介质） 4 ． AAA↑·BCAA↓ 原因 ① AAA 在肝内代谢减少， BCAA 在肌内代谢不受影响。 ②肝病时，胰岛素在血内增高，并促使 BCAA 进肌肉。 假介质 四、氨基酸代谢不平衡学说

三、临床表现 明显异常 极慢 δ 波 深昏迷时，各种反射消失，肌张 力降低，瞳孔常散大，可出现阵 发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 神志完全丧失， 不能唤醒 四期 （昏迷期） 有异常波形, 对称性 θ 慢 波 各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错 乱为主 三期 （昏睡期） 特征性异常 对称性 θ 慢 波 有明显神经体征，如腱反射亢进 、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性等。扑翼样震颤 存在。可出现不随意运动及运动 失调。 以意识错乱、睡 眠障碍、行为失 常为主 二期 （昏迷前期） 多数正常可有扑翼 ( 击 ) 样震颤轻度性格改变和 行为失常 一期 （前驱期） 脑电图 神经体征 精神状态 分期

三、临床表现

四、辅助检查 （一）血氨： （二）脑电图检查：节律变慢 （三）心理智能测验： 简单计算 智力动作 数字连接

数字连接试验 开始 结束

五、 HE 诊断要点 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。 扑翼样震颤和典型的脑电图改变

六、治疗要点 1. 减少肠道内毒物的生成和吸收 2. 促进有毒物质的代谢清除 3. 对症治疗 4. 其他治疗

1 、减少肠道内毒物的生成和吸收 （ 1 ）调整饮食结构 以碳水化合物为主，禁止 / 限制蛋白质摄入 （ 2 ）灌肠或导泻 灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖 导泄： 33% 硫酸镁、乳果糖（口服 / 鼻饲） （ 3 ）抑制肠道细菌生长  新霉素、甲硝唑、利福昔明 （口服）

2 、促进有毒物质的代谢清除 （ 1 ）降氨药物： L- 鸟氨酸 - L- 门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸 （ 2 ） GABA/BZ 复合受体拮抗药： 氟马西尼 （ 3 ）减少或拮抗假性神经递质： 支链氨基酸 （ 4 ）人工肝： 活性碳、树脂等进行血液灌流

3 、对症治疗 （ 1 ）纠正水电解质和酸碱失衡 （ 2 ）保护脑细胞功能 （ 3 ）保持呼吸道通畅 （ 4 ）防治脑水肿

4 、其他治疗 （ 1 ）减少门体分流 （ 2 ）肝移植 （ 3 ）肝细胞移植

七、护理 —— 常用护理诊断 1. 意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经 传导有关 2. 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关 照顾知识及经济负担过重有关

意识障碍 （ 1 ） （ 1 ） 严密观察病情变化 （ 2 ） 加强临床护理 （ 3 ） （ 3 ） 去除和避免诱发因素 （ 4 ） （ 4 ） 减少饮食中蛋白质的供给量 （ 5 ） （ 5 ） 用药护理 （ 6 ） （ 6 ） 昏迷病人的护理

严密观察病情变化  HE 早期征象  意识障碍程度：嗜睡 → 昏睡 → 昏迷  生命体征、瞳孔  相关检查

去除和避免诱发因素 —— 治疗和护理最重要的环节  避免应用催眠镇静药、麻醉药等  避免快速利尿和大量放腹水  及时处理严重的呕吐和腹泻  防止感染  保持大便通畅，防止便秘  防止大量输液  积极预防和控制上消化道出血  禁食或限食者，避免发生低血糖

防止感染  严格无菌操作，避免交叉感染  监测体温，注意感染征象  及时准确使用抗生素，有效控制感染  健康教育，加强病人自我防护意识

保持大便通畅，防止便秘  灌肠液： 生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥 皂水  灌肠方法： 保留或不保留灌肠 ?  灌肠后排便的观察： 以每日 2-3 次软便为宜

减少饮食中蛋白质的供给量  原则： 禁止 / 限制蛋白质摄入，保证热量 ( 千卡 / 日 ) 。 保证维生素（ vitB6 除外）供给，少用脂肪。  Ⅲ ~ Ⅳ 期患者： 禁止胃肠道补充蛋白质, 鼻饲或静脉予 25% 葡萄糖溶液.  Ⅰ ~ Ⅱ期患者： 限制蛋白质（ <20g/d ）, 病情好转,10g/3-5d 递增 ; 完全恢复, 按 0.8~1g/Kg · d 维持 首选植物蛋白，尽量少摄入肉类蛋白质

肝性脑病患者为什么强调首选植物蛋白质？  产氨量不同：肉类蛋白质 > 牛乳蛋白质 > 植物蛋白质  富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的 形成。  含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠 的 PH 值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。

用药护理  新霉素： 监测听力和肾功能  谷氨酸钾、谷氨酸钠： 注意血钾、血钠浓度  精氨酸： 控制滴速  乳果糖： 小剂量开始，调整至患者每天排出 2-3 次软便。  大量输注葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿

（ 6 ）昏迷病人的护理：  病人体位：仰卧位，头偏向一侧。  保持呼吸道通畅：排痰、吸氧  口腔、眼部护理  保持床铺干燥平整：留置导尿  预防压疮：定时翻身、按摩  防止深静脉血栓形成：肢体被动运动  病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等

七、护理 —— 健康指导  疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素  指导用药  指导照顾者 了解 HE 的早期征象

课堂测评 1 、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（） A 注意休息和保暖 B 避免一切诱发因素 C 加强用药护理 D 加强安全措施 E 严密观察及时报告

2 、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作 尿盆，轻度黄疸，两手举起时腕部阵发颤抖。 宜考虑（） A 脑缺血 B 氮质血症 C 肝性脑病 D 震颤麻痹 E 安眠药过量