慢性粒细胞白血病

XXX ，女， 7Y ， 7.9 系 ‘‘ 反复发热一周入院 ” ， 一周前患儿右侧疝气修补术后第五天，出现发热， 最高至 39.5 ℃，予以 “ 退热 ” 等对症处理，体温任仍有反 复，外院多次 血示白细胞总数波动在 “20—30 ” ，行 骨髓细胞学 提示：慢性粒细胞白血病加速期可能。 T:37.2 ℃， HR:94 次 / 分， R:20 次 / 分， BP:98/60MMHG, PE: 精神反应可, 全身皮肤完整，咽充血，双肺呼 吸音清， 心肺（一），腹膨隆，肝肋下 2CM ，质中，脾 肝入盆腔， 质韧， NS （一）。 XXX ，女， 7Y ， 7.9 系 ‘‘ 反复发热一周入院 ” ， 一周前患儿右侧疝气修补术后第五天，出现发热， 最高至 39.5 ℃，予以 “ 退热 ” 等对症处理，体温任仍有反 复，外院多次 血 RT 示白细胞总数波动在 “20—30  10 9  L” ，行 骨髓细胞学 提示：慢性粒细胞白血病加速期可能。 T:37.2 ℃， HR:94 次 / 分， R:20 次 / 分， BP:98/60MMHG, PE: 精神反应可, 全身皮肤完整，咽充血，双肺呼 吸音清， 心肺（一），腹膨隆，肝肋下 2CM ，质中，脾 肝入盆腔， 质韧， NS （一）。 病史

定义： CML 是伴有获得性染色体异 常的多能干细胞水平上的恶性变，即 为一种造血干细胞恶性疾病 —— 在病 人体内发现 Ph 1 染色体和 / 或 bcr/ab1 基因重排。

发病情况  在我国， CML 占白血病病例 15~25% ，仅次于 AML 和 ALL ，居第三位；  本病好发于 25~60 岁之间，发病高峰在 40 岁左右， 可见于儿童；  无明显性别差异，起病缓慢。 特点： 临床上以骨髓及其他单核一巨噬 细胞系统内粒细胞无限增殖为主要特征。

临床分期

慢性期 早期无症状：偶尔发现血象异常、脾大 代谢亢进症状：乏力、低热、多汗、盗汗、体重  等 腹胀、巨脾、脾梗塞脾区剧痛 50% 肝轻至中度肿大 胸骨中下段压痛阳性 白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、神经精神症状、 血栓

加速期 不明原因发热、骨关节痛、贫血、出血加 重及 脾脏进行性肿大 、原有治疗药物无效。 急变期 CML 的终末期，临床表现与 AL 相似， 多为急粒变， 20%-30% 为急淋变， 偶有单核、巨核及红细胞等类型的急性变。 预后极差

1 、血象 ① WBC ：计数明显增高，可达（ ）  10 9  L 或更高， 中性粒细胞显著增多, 可见各阶段粒细胞，以中性中幼、 晚幼、杆状核粒细胞增多为主； 原始和早幼粒细胞  5 ％（加速期及急变期原始细胞增多） 嗜酸、嗜碱粒细胞比例增高 中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）活性减低或阴性 ② RBC ：慢性期正常或轻度减少，加速及急变期  ③ PLT ：慢性期正常或  ，急变期  【实验室和辅助检查】

CML 慢性期骨髓象

2 、骨髓象： 慢性期  增生明显至极度活跃  以粒系为主，粒 / 红比例明显增高  中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多  原粒  10 ％  嗜酸、嗜碱性粒细胞增多  红系相对减少  巨核细胞正常或增多，晚期减少  中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）活性减低或阴性，治疗有效 时活性可增高，复发时又下降  骨髓活检：不同程度骨髓纤维化 加速期 原粒＋早幼粒细胞数值介于慢性期和急变期之间 急变期 原粒＋早幼粒细胞 ≥30 ％

3 、细胞遗传学及分子生物学改变  90 ％以上 CML 患者细胞中出现 Ph′ 染色体（小的 22 号 染色体），显带分析为ｔ (9;22) (q34 ； q11)  RT-PCR 检查： BCR-ABL 融合基因（ + ）  5 ％ CML BCR  ABL 融合基因阳性， Ph′ 染色体阴性。  Ph 染色体见于粒、红、单核、巨核、淋巴细胞，是 确定诊断的依据  加速及急变期易有附加染色体的异常 4 、血液生化 尿酸  LDH  溶菌酶

Ph′ 染色体 t(9;22)(q34;q11)

Ph′ 染色体 t(9;22)(q34;q11)

1. 白细胞持续增高 2. 脾大 3. 典型的血象和骨髓象改变 4.NAP 活性减低或呈阴性反应 5.Ph′ 染色体 6.BCR-ABL 融合基因 诊断要点：

国际骨髓移植登记组对 CML 分期标准 分 期 临床表现 慢性期 无明显症状 无加速期或急变期特点 加速期 常规治疗下难以控制白细胞数／需加大剂量／停药间期缩短 白细胞倍增时间小于 5 天 骨髓或血中原粒细胞 ≥10 ％ 骨髓或血中原粒细胞＋早幼粒细胞 ≥20 ％ 血中嗜碱性粒细胞＋嗜酸性粒细胞 ≥20 ％ 常规治疗后贫血或血小板减少不改善 持续性血小板数增高 附加染色体异常（涉及新的克隆） 脾进行性肿大 发生绿色瘤或骨髓纤维化 急变期 骨髓或血中原粒细胞＋早幼粒细胞 ≥30 ％

化学治疗 干 扰 素 酪氨酸激酶抑制剂 异基因造血干细胞移植 治疗要点 慢 性 期

1 、化学治疗 （ 1 ）羟基脲 首选化疗药 是 S 期特异性抑制 DNA 合成剂，起效快，持续时间短，需小 剂量维持。 （ 2 ）白消安（马利兰） 烷化剂, 作用于早期祖细胞 2 － 3 周后细胞开始下降，停药后仍继续下降 2-4 周 WBC20  10 9  L 时减半量, WBC10  10 9  L 时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用

2 、干扰素 干扰素（ IFN-α ）用于 CML 治疗至今已有近 20 年 历史，虽然其大有被新疗法取代的趋势，但仍然 是目前我国多数 CML 病人的主要治疗手段，也是 许多新药物的基本对照药。 IFN-α 可诱导持续的细 胞遗传学反应，延长 CML 的慢性期和存活时间。 IFN-α 的临床应用剂量为 300 ～ 500 万 U 3 次 / 周。 IFN-α 单药治疗完全血液学反应（ CHR ） 40 ％～ 80% ，细胞遗传学反应 15 ％～ 58% ，主要细胞遗 传学反应（ MCR ， ph+ 细胞 <35% ） 30 ％～ 50% ， 完全细胞遗传学反应（ CCR ， ph+ 细胞 =0% ） 5 ％～ 25% ，中位生存期 60M ～ 90M ，取得完全细 胞遗传学反应的病例 10 年生存率 70 ％～ 80% ，如 与 Ara-c 联用可提高有效率。

3 、造血干细胞移植 1 ）年龄： <45 岁，如 NST 或 RIC 可适当放 宽。 2 ）时机： CP （最好为诊断后 1 年内）。 3 ）疗效：根治性治疗，年轻慢性期患 者，有同胞全合供者，病人 3-5 年存活率 60%-80% 。

化学名： 甲磺酸伊马替尼 治疗剂量： 慢性期 400 ㎎ (4 粒 )/ 日；加速期 600 ㎎ (6 粒 )/ 日；急变期 ㎎（ 6-8 粒） / 日 ； 不良反应： 水肿、腹泻、恶心、皮疹、关节疼痛， 血液学不良反应主要为血象下降； 疗效 ：疗效可达 95%-98% 缺点 ：价格昂贵，服药过程中可能发生耐药； 格列卫 (Glivec ) 4 、酪氨酸激酶抑制剂

护理问题 / 诊断、措施  1. 疼痛：脾胀痛 —— 与脾大、脾梗死有关  2. 潜在并发症：加速期至急性变期。  3. 用药护理

疼痛 1 、病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并做 好记录。注意脾区有无压痛，观察有无脾栓塞或脾破 裂的表现。 2 、缓解脾胀痛：置病人于安静、舒适的环境中，减 少活动，尽量卧床休息，并去左侧卧位，以减轻不 适感。

潜在并发症  每日保证充足的水分 (3000mL) ，预防尿酸性肾病。  病区地面应防滑，走廊、厕所墙壁应安装扶手，带轮子 的病床应有固定装置，使用期间固定牢靠。床边、桌上 不要放置暖水瓶，防止被打翻而烫伤。  贫血严重的病人改变体位，如坐起或起立时要缓慢，应 由人扶持协助，防止突然体位改变发生晕厥而摔伤。  在饮食方面宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低 胆固醇食品, 同时宜选用植物油，不用动物油。注意不 要吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品，不能吃太油 腻的，也不能吃坚果什么的容易划破口腔的食物。

用药护理 ：遵医嘱口服别嘌呤，以抑制尿酸的形 成。在化学给药前后的一段时间里遵医嘱给予利尿剂 ，及时稀释并排泄降解的药物

中位生存期约 个月 5 年生存率为 25%-35% 8 年生存率为 8%-17% 影响预后的主要因素： ①老年、巨脾、白细胞数过高、血小板 数过高或低于正常，附加染色体异常 ②治疗方式 预 后