葡萄膜炎及其治疗 首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红

尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼 内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉 络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼 的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可 破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是 “ 掠走 ” 了患者的视力，还 可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。

葡萄膜炎的概念 狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体

发生于虹膜和（或）睫状体的炎症 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前睫状体炎 前葡萄膜炎

中间葡萄膜炎 睫状体平坦部 概念 : 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性病变

后葡萄膜炎 累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网 膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病 脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎 脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎 视网膜血管炎、视网膜血管周围炎 视网膜色素上皮炎

全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和 / 或视网膜 特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过 3 个月 慢性葡萄膜炎 炎症持续 3 个月以上

肉芽肿性葡萄膜炎 组织学上有肉芽肿改变，羊脂状 KP 、虹膜结节或 肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性葡萄膜炎 急性发病、尘状 KP 、前房内大量炎症细胞、绒毛 样 Koeppe 结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症

葡萄膜炎的分类 1. 解剖位置  前、中间、后、全葡萄膜炎 2 、病程  急性、慢性葡萄膜炎 3 、临床和病理特点  肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎 4 、病因  感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴 发、特发性、创伤、伪装综合征等

感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘 - 带状疱疹病毒、 巨细胞病毒、真菌、寄生虫 风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、 Reiter 综合征、牛 皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、 Behcet 病、 幼年型慢性关节炎、 Wegener 肉芽肿 自身免疫性：交感性眼炎、 Vogt- 小柳原田病、 Fuchs 综合征、多灶性脉络膜炎

风湿性疾病分类 关节炎 结缔组织病 血管炎 Behcet 病

关节炎 类风湿性关节炎 血清阴性椎关节病变 – 关节强直性脊椎炎 –Reiter 综合征 – 炎症性肠道疾病 – 牛皮癣性关节炎 幼年型慢性关节炎（ JCA ）

结缔组织病 系统性红斑狼疮 硬皮病 全身性硬皮病 CREST 综合征 混合性结缔组织病 多肌炎和皮肌炎 SjÖgren 综合征 复发性多软骨炎

血管炎 全身坏死性血管炎 结节性多动脉炎 过敏性肉芽肿（ Churg-Strauss 血管炎） 过敏性血管炎 血清病 伴有结缔组织病的血管炎 Wegerner 肉芽肿病 淋巴瘤样肉芽肿病 巨细胞动脉炎 Takayasu 动脉炎

花生四烯酸产物 细胞免疫体液免疫 病原体直 接破坏或 毒素反应 外伤、手术 自身免疫 外伤、手术 自身免疫感染 自身免疫外伤、手术感染 感染 葡萄膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎葡萄膜炎 非甾体消炎药 糖皮质激素及其他免疫抑制剂 抗感染 中医中药 葡萄膜炎发生机理及药物治疗

免疫抑制剂分类 第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 – 封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 – 选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 – 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节

第一代免疫抑制剂及疗法 糖皮质激素 抗代谢剂 – 烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥 – 嘌呤类似物：硫唑嘌呤 – 嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷 – 叶酸类似物：氨甲蝶呤 生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素 C 氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶 X 线全身照射

第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用 白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性 肾毒性

第二代免疫抑制剂及疗法 糖皮质激素 所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴细胞血清

第三代免疫抑制剂及疗法 环孢素 FK506 麦考酚酸酯 α- 干扰素 雷帕霉素 布雷青霉素 抗 CD4 抗体

第三代免疫抑制剂及疗法毒副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高血糖 胃肠道反应 神经系统毒性 ……

最常用的免疫抑制剂 : 糖皮质激素 : 抗炎、免疫抑制作用 点眼 眼周注射 全身应用

糖皮质激素的抗炎作用  降低毛细血管通透性  降低中性粒细胞化学趋化性  抑制粒细胞和单核细胞激活  抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集  抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达

糖皮质激素的抗炎作用  稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放  抑制花生四烯酸代谢产物生成  抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺  抑制肥大细胞释放组织胺  降低组织中组织胺含量  抑制新生血管形成

糖皮质激素的免疫抑制作用  降低循环淋巴细胞和单核细胞数量  抑制淋巴细胞和单核细胞功能  降低血清免疫球蛋白和补体水平

糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用 指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者

强的松龙醋酸盐悬液 : 首选 磷酸盐溶液 地塞米松醋酸盐悬液 : IOP 磷酸盐溶液 氟米松龙醋酸盐悬液 : 抗炎弱 副作用少 眼膏难以在前房达到有效浓度 常用糖皮质激素点眼剂 :