台灣之醫療制度 醫院與健保 劉志光醫師 台北市立聯合醫院泌尿科 輔仁大學醫學系

生病了怎麼辦 約有 3/4 會自行處理 1/4 會尋求醫療資源, 其中 80-95% 的問題, 可以在基層醫療解決 少部分需要轉介至專科醫師處理 需要住院治療的不及 1% ( 醫療改革基金會民意調查 )

健全之醫療體系 基層醫療 ( 開業醫師與家庭醫師組成 ) 具有基本設備與技術, 處理一般常見之疾病, 並 提供持續性之照護. 二級醫療 ( 專科醫師為主 ) 需要較複雜的設備及技術, 以住院病人服務為主, 提供非持續性之照顧 三級醫療 ( 以次專科醫師為主 ) 具有尖端之醫療設備與技術, 注重罕見及複雜疾 病之處理, 屬於非持續性之照顧

一、醫療概況 二、全民健康保險 三、相關醫療制度 四、醫病的權利與義務 五、醫療爭議

醫療概況 醫師 台灣的醫師約有 22,500 名 8500 名自行開業, 其餘服務於各型醫院 醫療院所型態 (2004 年 ) 50 床以下 — 526 所 床 — 109 所 床 — 61 所 床 — 29 所 300 床以上區域醫院 — 46 所 500 床以上醫學中心 — 15 所

醫療概況 84 年，地區醫院還有 568 家占 90.3% ，醫學 中心 13 家占 2.07% ，區域醫院 48 家占 7.63% ； 民國 98 年，地區醫院剩 385 家占 79.22% ， 醫學中心 23 家占 4.73% ，區域醫院 78 家占 16.05% 。 各級醫院申報的醫療費用點數所呈現的醫療 服務量來看 ： 98 年度醫學中心占 41.2% 、區域醫院占 37.7% 、地區醫院占 18.7% 、其他交付機構 占 2.4% 。

醫療科別 衛生署核定 23 個主專科並委託相關醫學會進行 認證 ( 例如如內, 外, 婦, 兒, 眼, 急診, 骨科, 精神, 泌 尿科等 ) 主專科下設有數個次專科由各醫學會核定 ( 心臟, 消化內外科, 尿失禁, 內分泌等 ) 醫師每六年需依規定修習醫療品質, 醫療安全, 法律與倫理相關學分後換證 ( 民國 97 年起 ) 專科醫師每六年需依法換證且必須修習相關專 業學分 ( 民國 78 年起 )

醫療院所 依大小分為四級 基層醫療診所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 依教學與否 ( 見, 實習醫師與住院醫師 ) 教學醫院 非教學醫院 依衛生署規定需要評鑑 地區級以上之醫院每三年評鑑一次

基層醫療診所 封閉型醫療制度, 無法使用醫院完善 設備 資本額小, 無法購買昂貴醫療儀器 較少與同業切磋, 學習先進醫療知識 缺乏住院病床

小型醫院 開業診所轉型 財力薄弱, 設備較簡陋 醫護人員短缺, 難以達到衛生署所訂 的醫院評鑑標準 交通便捷, 病患外流

大型醫院 資金雄厚, 備有先進儀器 容易選聘優秀醫務人員 醫療保險發達, 縱使給付較低, 但服務 量大而能生存

大型醫療院所組織 院長 行政副院長 醫療副院長 行政科室 醫療科 住院室人事室 會計室 秘書室 社服室 營養室 企劃室 藥劑科 內科部 外科部 醫療技術部 護理科 一般外科 心臟外科 消化外科 胸腔外科 婦產科 麻醉科 眼科 泌尿科 心臟 胸腔 消化 內分泌 小兒 皮膚科 臨床病理科 解剖病理科 放射診斷科 放射治療科 核子醫學科

大型醫療院所作業 內科系作業 抽血, 驗尿,X- 光, 超音波 其他科照會 門診檢驗檢查 治療處置 離院返家 病患 一般病房住院 治療處置 返家 急診檢驗檢查 治療處置 特殊 ( 加護 ) 病房治療 抽血, 驗尿,X- 光, 超音波 離院返家 其他科照會

大型醫療院所作業 外科系作業 抽血, 驗尿,X- 光, 超音波 其他科照會 門診檢驗檢查 治療處置 離院返家 病患 一般病房住院 手術 休養 返家 急診檢驗檢查 治療處置 特殊 ( 加護 ) 病房治療 抽血, 驗尿,X- 光, 超音波 急診手術 離院返家 其他科照會

大型醫療院所作業 手術室作業 門診 急診 住院 加護病房 病患 麻醉照會 接受麻醉 手術 恢復室 一般病房 休養 出院 出院

全民健康保險

醫療保險 保險人 保費 醫療費用 醫療服務 被保險人 醫療院所

醫療保險 全民健康保險 — 單一公營醫療 ( 社會福利 ) 保險 自行購買之醫療保險 — 公民營保 險公司視其契約內容給付

全民健康保險 民國 84 年 3 月起實施 保險費率 4.25% 4.55%(91 年 7 月 ) 5.13%(99-4) 病患需付部份負擔 (copayment) 與自 付額 (deductible) 總包式保險

目前之部分負擔 未經轉診逕赴各層級就醫時 醫學中心 360 元 區域醫院 240 元 地區醫院 80 元 基層診所 50 元 如經轉診時 醫學中心 210 元 區域醫院 140 元 地區醫院 50 元 基層診所 50 元

全民健保的特性 公平 強制性社會保險 全民納保 以薪資為基礎的 量能付費 效率 單一保險人制度 社會可接受度 就醫方便 適切的品質 公眾參與 成本 可負擔的支出 總額預算 部分負擔

全民健保之主要成就 國際評價佳 民眾滿意高 適切的品質 醫療費用低 公平就醫 全民納保

全民納保

排名國家指數 1 哥倫比亞 * 台灣 (1994 : 0.881) 6-7 德國 日本 英國 瑞典 加拿大 荷蘭 瑞士 南韓 美國 WHO 財務負擔公平性指標

醫療費用低 醫療費用低 醫療支出年平均成長率 （ ）

醫療費用低

適切的品質 癌症 5 年存活率 大腸癌肺癌乳癌 性別 malefemalemalefemale 台灣 ( ) 美國 ( ) 澳洲 ( )

適切的品質 適切的品質 器官移植存活百分率（ ）

合理之醫療費用提供高品質醫療服務 國別 國別 台 灣 美 國 南 韓 新加坡 中 國 冠狀動脈繞 道手術 $15,918$70, ,000$31,750$19,246 $2, 860-5,720 膝關節置換$5,623$30,000-53,000$11,800$9,600$3,000-6,000 前列腺手術$1,694$10,000-16,000$3,150$5,300 $1,500-3,000 胃繞道手術$10,200$35,000-52,000$9,300$16,500 $5,850-7,350

健康成果 健康成果 平均餘命與嬰兒死亡率 資料來源： OECD health data 2008 *2005 年

行政成本低、效率高 行政成本低 - 健保 支出之 1.48% 國際比較效率高 (2005)

民眾滿意度高 ( )

歷年開源節流措施下之 健保財務收支情形 85 至 97 年成長 率 ── 收入 4.34% ── 支出 5.33% 如不採行因應措施 …… 收入 …… 支出 費用管控、部分負 擔、公益彩券、清 查中斷投保與投保 金額、代位求償 費率調整、菸捐、 部分負擔、全面總 額、軍公教全薪納 保、投保金額上限 投保金額上限、軍公 教全薪比率 、 擴大代 位求償 、 回歸公務預 算 、 菸捐 、 部分負擔 第一次 財務危機 第二次 財務危機 第三次 財務危機

人口老化 人口老化 65 歲以上人數及費用占率

醫療費用成長原因 - 重大傷病 健保開辦的時重大傷病人數占總人口的 1.5% ，現已達 3.1% ，醫療費用達 26.2% 。 重大傷病者健康的保障，所需醫療花費非一般人所能負擔，例如：癌症病人每人 年的醫療費用大約是全人口平均的 6.4 倍、洗腎為 29.4 倍、呼吸器依賴者為 37.6 倍、血友病患者為 94.6 倍。

財務推估 — 至 101 年 ※若維持現行費率 4.55% 及現有醫療給付水準 金額 ( 億元 ) 成長率 (%) 金額 ( 億元 ) 成長率 (%) 984, , (288)(554) 994, , (417)(971) 1004, , (550)(1,520) 1014, , (636)(2,157) 4 年平均 (98~101 年 ) 4, , (473)- 年別 保險收入保險成本 收支餘絀 ( 億元 ) 累計收支餘絀 ( 億元 )

全民健保資源分配 依科別型態大小分配資源 牙醫 中醫 西醫 基層醫療診所 醫院

台灣醫療 ( 全民健保 ) 供給症候群 1. 重複看診, 重複給藥, 重複檢查, 重複 治療 2. 把人化整為零, 看病以器官為單位 3. 分級醫療轉診制度未落實 4. 久病成良醫 5. 醫療審查制度受詬病

全民健保之弊病 政府沒有足夠財力支持 醫療給付嚴重偏低, 沒有品質的保證 規劃全民健保 — 簡單上路, 邊做邊改 論量支付 論質支付 總額預算 政治力介入 — 不當之醫療項目與保 險費率

總額預算制度 合理協商並控制醫療費用 鼓勵提升醫療效率與品質 -- 買健康而不只是買醫療 -- 錢用在刀口上 -- 合理分配醫療資源, 加速醫療體系 整合 提升專業自主

二代健保保險對象計算保險費基準改變 個人薪資所得 改變為 家戶總所得

國內外醫療制度之比較

相關醫療制度比較 台灣 -- 封閉式醫療 醫院門診 檢驗檢查 住院治療 病人 ( 需要住院 ) ( 轉診重複掛號 ) 開業診所 ( 無設備需至醫院 ) 出院病人 醫院回診 醫院門診 檢驗檢查 拿藥 回家 病人 ( 需檢驗檢查 ) ( 轉診重複掛號 ) 開業診所 ( 無設備需至醫院 ) 醫院門診 拿藥 回家 病人 ( 輕病 ) 開業診所 拿藥 回家 美國 -- 開放式醫療 病人 聯合診所 檢驗檢查 住院 出院病人 聯合門診回診 病人 聯合診所 檢驗檢查 回家 ( 需檢驗檢查 ) 病人 聯合診所 拿藥 回家 ( 輕病 )

相關醫療制度比較 台灣 -- 封閉式醫療 1. 醫院有專任主治醫師 2. 醫院支薪給主治醫師 3. 醫院設有門診部 4. 門診病人到診所或醫院看病 5. 醫療費用支付給醫院 6. 開業醫師不利用醫院設備 7. 單獨開業設備簡陋 8. 單獨開業會診轉診困難 9. 醫院醫師有門診與住院病人 開業醫師有門診病人但無住院 人 10. 開業醫師只看小病浪費其專 科訓練 美國 -- 開放式醫療 1. 醫院無專任主治醫師 2. 醫院不支薪給主治醫師 3. 醫院多無門診部或僅接受轉診 病人 4. 門診病人到聯合診所看病 5. 醫療費用分開支付給醫院與醫 師 6. 開業醫師可利用醫院設備 7. 聯合診所設備齊全 8. 聯合開業會診轉診容易 9. 開業醫師有門診與住院病人 10. 開業醫師大小病都看充分發 揮所長

相關醫療制度比較 台灣 -- 封閉式醫療 開業診所 1. 只看門診 2. 開業醫師約佔醫師總數 40% 3. 只能看輕病病人 醫院 1. 有門診與住院 2. 醫院醫師約佔醫師總數 60% 3. 可同時照顧輕, 中, 重度病 人 美國 -- 開放式醫療 1. 同一醫師照護門診與 住院病人 2. 醫師在多地照護, 看診 次數少, 成本較高 3. 病人之轉診由第一線 醫師負責, 故轉診率 較低

醫病關係

醫病的權利與義務 轉型成醫療服務業 降低 “ 三長兩短 ” 的弊病 -- 掛號時間長 -- 等候看病時間長 -- 領藥時間長 -- 診療時間短 -- 處置治療時間短 醫療資源合理分配 -- 落實分級轉診制度 尊重專業 -- 去除 “ 久病成良醫 ” 之心態

醫療爭議 病家 -- 民眾認為診斷錯誤或治療結果不如預期理 想, 即有過失, 應負法律責任 醫者 -- 許多疾病, 難以早期正確診斷, 也有不少不治 之症, 且人類壽命有極限, 醫師無法挽救所有病 人 期待 -- 醫療爭議應交付鑑定, 不是單純判斷對錯, 或 區別成敗, 而是評估醫療工作人員是否盡責診治 病人, 其醫療水準是否合乎當時當地平均水準

台灣醫療爭議法律處理 消費者保護法 -- 防衛性醫療 刑事訴訟處理 -- 救人致死, 傷人致死 ( 無預謀 ) 與殺人致死 ( 預 謀 ) 同屬刑法 法院多審定醫療爭議為時空背景造成 作家曹又方形容台灣醫療為 “ 粗糙與野蠻 ” -- 兩三分鐘看一個病人, 如何盡心診斷

國外醫療爭議處理

美國醫療爭議處理 民事訴訟 -- 雙方聘請專家證人出庭進行辯論經陪審團裁 決由承審法官逕行判決無需送醫療鑑定 刑事訴訟 -- 承辦醫療保險有詐欺行為 -- 對病人有性侵犯行為 -- 非法處方或使用管制藥品 -- 醫療行為嚴重或故意極端偏離職業標準

結語 1. “ 總額預算制度 ”, “ 二代健保 ” 是否為解決全 民健保良方, 有待國人之努力 2. 美國近代臨床醫學教育家 Samuel Levine 與 William Osler 指出 “ 醫學是不 確定的科學, 也是或然率的藝術 ” 3. “ 邱小妹人球事件 ” 對醫療工作者的醒思