白血病 （ leukemia ）

白血病概述急性白血病

概述 【定义】 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细 胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞 于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细 胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞 于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。

特点： 白血病细胞在骨髓和其它造血组 织中恶性增植，并浸润其它器官和 组织，正常造血受抑。 白血病细胞在骨髓和其它造血组 织中恶性增植，并浸润其它器官和 组织，正常造血受抑。 临床表现： 临床表现： 贫血、出血、染感、浸润。 贫血、出血、染感、浸润。

【分类】 根据成熟程度及自然病程 ㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL) ㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL) ㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL) ㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL)

急性白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)

慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL) 或慢性髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia CML) 其它 : 毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

【发病情况】  年发病率 2.76/10 万, 占癌总发病数的 5% 。  男多于女 (1.18 ∶ 1)  成人以 ANLL 多见，儿童以 ALL 多见。 CML 年龄中位数为 45 岁。  恶性肿瘤死亡率中，男性第 6 位，女性第 8 位， 儿童及 35 岁以下成人为第一位。

【病因和发病机制】 一、病毒： 已经证实, 成人 T 细胞白血病病毒 (Human T- cell Leukemia virus- Ⅰ HTLV- Ⅰ）是引起成人 T 细胞白血病（ ATL ）的主要原因。 证据： 1 、 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV- Ⅰ。 证据： 1 、 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV- Ⅰ。 2 、 ATL 患者血清检出 HTLV- Ⅰ抗体。 2 、 ATL 患者血清检出 HTLV- Ⅰ抗体。

二、电离辐射： 照射剂量与白血病发病率密切相关。 引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。

三、化学因素： 多为 ANLL ，常有白血病前期。 苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂 三、化学因素： 多为 ANLL ，常有白血病前期。 苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂

四、遗传因素： 家族性白血病； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 染色体异常 t(9;22)—CML 染色体异常 t(9;22)—CML t(15;17)--APL t(15;17)--APL

五、其他血液病： MDS 、 CML 、真红、骨髓纤维化、 PNH 等最终可发展为 AL 。

急性白血病 (acute leukemia AL) AL 为骨髓中异常原始细（白血病 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制，导致贫血、 感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿 大等表现。 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制，导致贫血、 感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿 大等表现。

FAB 分型： 一、 FAB 分型： 根据形态学和细胞化学分型 根据形态学和细胞化学分型 【分型】 形态学、免疫学、细胞遗传学 (morphology immunology cytogenetics MIC ）分型

（一） 急性淋巴细胞白血病 ( 分三型 ) L1 ： 原始和幼淋巴细胞以小细胞 ( 直径 ≤ L1 ： 原始和幼淋巴细胞以小细胞 ( 直径 ≤ 12μm) 为主，儿童多见。 12μm) 为主，儿童多见。 L ２ : 原始和幼淋巴细胞以大细胞 ( 直径＞ L ２ : 原始和幼淋巴细胞以大细胞 ( 直径＞ 12μm) 为主，成人多见。 12μm) 为主，成人多见。 L3 ： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主, 大小 较一致，细胞内有明显空泡。 L3 ： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主, 大小 较一致，细胞内有明显空泡。

（二）急性非淋巴细胞白血病 ( 分七型 ) 1 、 急性粒细胞白血病未分化型 (M 1 ) ： 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC) 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC) 90% 以上。 90% 以上。 2 、 急性粒细胞白血病部分分化型 (M 2a ) ： 原粒细胞占骨髓 NEC 的 30% ～ 89% 。 原粒细胞占骨髓 NEC 的 30% ～ 89% 。

3 、急性早幼粒细胞白血病 (M 3 ) ： 以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC 的 30% 以上。早幼粒 > 原粒。 以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC 的 30% 以上。早幼粒 > 原粒。 4 、 急性粒－单核细胞白血病 (M 4 ) ： 原始细胞占骨髓 NEC 的 30% 以上， 原始细胞占骨髓 NEC 的 30% 以上， 各阶段粒细胞占 30% ～ 79% ， 各阶段粒细胞占 30% ～ 79% ， 各阶段单核细胞占＞ 20% 。 M 4 Eo ：异常嗜酸粒占骨髓 NEC 的 5% 以上。 各阶段单核细胞占＞ 20% 。 M 4 Eo ：异常嗜酸粒占骨髓 NEC 的 5% 以上。

5 、 急性单核细胞白血病 (M 5 ) ： 各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 。 各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 。 原单细胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 为 M 5 a ， 原单细胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 为 M 5 a ， ＜ 80% 为 M 5 b 。 ＜ 80% 为 M 5 b 。 6 、急性红白血病 (M 6 ) ： 原始细胞 占骨髓 NEC 的 ≥30% ，幼红细胞 原始细胞 占骨髓 NEC 的 ≥30% ，幼红细胞 ≥ 50% ，伴形态学异常。 ≥ 50% ，伴形态学异常。 7 、急性巨核细胞白血病 (M 7 ) ： 骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。 骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。

（ 三） AL 特殊类型： 急性髓性白血病未分化型 (M 0 ) ： 形态学无法分类，免疫分 型有髓系 标志。 标志。 急性粒细胞白血病 M 2 b 型（ M 2 b ）： 急性粒细胞白血病 M 2 b 型（ M 2 b ）： 骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30% 。 骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30% 。

二、免疫学分型 T 细胞： CD2 、 CD3 、 CD7 B 细胞： CD10 、 CD19 、 CD22 B 细胞： CD10 、 CD19 、 CD22 粒细胞： CD13 、 CD33 粒细胞： CD13 、 CD33 单核细胞： CD14 单核细胞： CD14 造血干 / 祖细胞 CD34 造血干 / 祖细胞 CD34 红细胞：抗血型糖蛋白 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞： CD41 、 CD42 、 CD61 巨核细胞： CD41 、 CD42 、 CD61

三、细胞遗传学分型 ANLL-M 2 b ： t(8;21)(q22;q22) ANLL-M 3 ： t(15;17)(q21;q12) ANLL-M 3 ： t(15;17)(q21;q12)

【临床表现】 一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。 二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。 继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、 泌尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以 G （ - ） 杆菌败血症最常见。 继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、 泌尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以 G （ - ） 杆菌败血症最常见。

三、出血 ： 皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血， 内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。 颅内出血：最主要的并发症，也是 AL 死亡 的首要原因。 ANLL-M 3 为著。 DIC ： 尤以 M 3 常见。

四、浸润 ㈠ 淋巴结和肝脾肿大： 50%ALL 有淋巴结肿大； 50%ALL 有淋巴结肿大； 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大； 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大； ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见； ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见； 部分患者有肝脾肿大。 部分患者有肝脾肿大。

㈡ 骨骼和关节： 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。 绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。 ㈢ 口腔和皮肤： 齿龈肿胀 ，多见于 ANLL-M4 和 M5 。 齿龈肿胀 ，多见于 ANLL-M4 和 M5 。 可有皮肤浸润表现。 可有皮肤浸润表现。

是白血病髓外复发的根原。 ㈣髓外白血病： 是白血病髓外复发的根原。 1 、 中枢神经系统白血病 (CNS-L) ： 1 、 中枢神经系统白血病 (CNS-L) ： 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现， ALL 多见。 直接浸润的表现， ALL 多见。 2 、 睾丸白血病： 2 、 睾丸白血病： 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于 ALL 。 见于 ALL 。

一、血象： 白细胞增多，多在 1 — 5 万。 白细胞增多，多在 1 — 5 万。 高白细胞性白血病 WBC>100×10 9 /L 。 高白细胞性白血病 WBC>100×10 9 /L 。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X10 9 /L 。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X10 9 /L 。 血涂片可见原、幼细胞。 血涂片可见原、幼细胞。 不同程度贫血，血小板减少。 不同程度贫血，血小板减少。 【实验室和其它检查】

二、骨髓象 1 、 骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。 下称为低增生性急性白血病。 2 、白血病性原始细胞占 NEC 的 30% 以上，中间 2 、白血病性原始细胞占 NEC 的 30% 以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 3 、正常骨髓成分受抑制。 3 、正常骨髓成分受抑制。 4 、原始细胞形态异常 4 、原始细胞形态异常 5 、 ANLL 可见 Auer 小体。 5 、 ANLL 可见 Auer 小体。

三、细胞化学染色

四、免疫学检查五、细胞遗传学检查： 部分患者有染色体异常。 部分患者有染色体异常。 M 3 t(15;17) 形成 PML/RARa 融合基因。 M 3 t(15;17) 形成 PML/RARa 融合基因。 M 2 t(8;21) 等。 M 2 t(8;21) 等。

六、其它： 骨髓细胞培养 尿酸 DIC 有关检查 DIC 有关检查 CNS-L 时脑脊液检查 CNS-L 时脑脊液检查

临床表现 血象 血象 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊 断最主要的证据。 断最主要的证据。 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助 AL 的诊断和分型。 查，协助 AL 的诊断和分型。 【诊断 】

一、 MDS-RAEB 和 MDS-RAEB-T ： 骨髓原始细胞＜ 30 ％，活检见 ALIP 等。 骨髓原始细胞＜ 30 ％，活检见 ALIP 等。 二、 某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 二、 某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 感 染等，血中可出现异淋。 感 染等，血中可出现异淋。 三、粒细胞缺乏症、 AA 、 ITP 三、粒细胞缺乏症、 AA 、 ITP 四、巨幼细胞性贫血 四、巨幼细胞性贫血 【鉴别诊断】

一般治疗 纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子 (GM-CSF 、 G-CSF) 。 激因子 (GM-CSF 、 G-CSF) 。 【治疗】

控制出血：输血小板，局部止血， DIC 治疗。 治疗。 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 水化，碱化尿液。 水化，碱化尿液。 其它： 病情教育，补充营养，电解 其它： 病情教育，补充营养，电解 质平衡。 质平衡。

二、化疗 化疗原则： 早期、联合、足量、间歇、 早期、联合、足量、间歇、 个体化、注意髓外白血病。 个体化、注意髓外白血病。

治疗两个阶段： 诱导缓解治疗 ( 诱导治疗 ) 诱导缓解治疗 ( 诱导治疗 ) 缓解后治疗 (3~5 年，可分为巩固强化 缓解后治疗 (3~5 年，可分为巩固强化 和维持治疗 ) 。 和维持治疗 ) 。

诱导治疗的目的 ： 尽快获得完全缓解 (CR ）。 尽快获得完全缓解 (CR ）。 CR 标准 : CR 标准 : 白血病症状、体征消失； 白血病症状、体征消失； 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 骨髓原 + 早（幼） <5% 。 骨髓原 + 早（幼） <5% 。 缓解后治疗的目的 ： 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 存活、长期 CR 、以至治愈。 存活、长期 CR 、以至治愈。

联合化疗药物组合条件 ： 作用细胞周期不同阶段 作用细胞周期不同阶段 药物有协同作用 药物有协同作用 毒性作用不重叠 毒性作用不重叠

( 一 ) 、 ALL 化疗 1. 诱导治疗： VLDP 方案。 2. 巩固／早期强化治疗： 6 ～ 8 疗程，可用 原诱导方案、 EA 、 AA 、 MA 方案、中或大 剂量 MTX 、中或大剂量阿糖胞苷交替。 原诱导方案、 EA 、 AA 、 MA 方案、中或大 剂量 MTX 、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3. 维持治疗： 3 ～ 5 年，多种方案交替使用。

( 二 ) ANLL 化疗 1. 诱导治疗： DA 方案首选。 2. 巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、 HA 等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。 HA 等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3. 晚期强化治疗：诱导和强化方案交替， 约 2 年。 约 2 年。 4 、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使 4 、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使 ANLL-M 3 诱导缓解，应首选。缓解后宜 ANLL-M 3 诱导缓解，应首选。缓解后宜 与 DA 等方案交替。 与 DA 等方案交替。

6. 诱导凋亡治疗 :A S2 O 3, 复发 ANLL-M 3 可用。 7. 其它特殊类型 ANLL 的治疗 : 高白细胞性 ANLL( 白细胞单采或羟基脲 ) ，低增生性 ANLL 、继发性 ANLL 和有 MDS 病史的 ANLL ( 小剂量化疗 ) 。

三、髓外白血病防治 CNS-L 的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤 和 / 或阿糖胞苷预防 (1 ～ 3 年 ) ， CNS-L 治 和 / 或阿糖胞苷预防 (1 ～ 3 年 ) ， CNS-L 治 疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅 照射。 照射。 睾丸白血病：放疗。

四、复发和难治 AL 的治疗 五、造血干细胞移植 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干 细胞移植。 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干 细胞移植。 【预后】 5 年 DFS 率为 30% 左右。

重点掌握内容 重点掌握内容 白血病分型 MIC 分型 白血病分型 MIC 分型 AL 临床表现、血象、髓象。 AL 临床表现、血象、髓象。 ANLL-M 3 特征 ANLL-M 3 特征 ALL 和 ANLL 首选化疗方案 ALL 和 ANLL 首选化疗方案 ANLL-M 3 治疗 ANLL-M 3 治疗

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