急性白血病

白血病 (leukemia) 是我国最常见的小儿 恶性肿瘤。 我国＜ 10 岁小儿白血病的发生率为 3/10 万～ 4/10 万 急性白血病占 90% ～ 95% ，慢性白血病 仅占 3% ～ 5% 。

病因 病毒感染 逆转录病毒 (retrovirus, 又称人类 T 细 胞白血病病毒， HTLV) 。 物理和化学因素 电离辐射, 苯及其衍生物、氯霉素、 保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等。 遗传素质

发病机制 原癌基因的转化 抑癌基因畸变 细胞凋亡受抑

分类 急性淋巴细胞白血病 ( 急淋， ALL), 占小 儿白血病的 70% ～ 85% 。 急性非淋巴细胞白血病 ( 急非淋， ANLL)

分型 形态学 (M) 免疫学 (I) 细胞遗传学 (C) 即 MIC 分型，以指导治疗和提示预后。

急性淋巴细胞白血病（ ALL ） 的形态学分型 即 (FAB 分型 ) 根据原淋巴细胞形态 学的不同，分为 3 种类型： ① L1 型：② L2 型：③ L3 型：上述 3 型 中以 L1 型多见，占 80% 以上； L3 型最少， 占 4% 以下。

ALL 的免疫学分型 T 系急性淋巴细胞白血病 (T-ALL) ：约占小儿 ALL 的 10%- 15% 。 CD1 、 CD3 、 CD5 、 CD8 、和 TdT( 末端脱氧核糖 核酸转换酶 ) 阳性。 B 系急性淋巴细胞白血病 (B-ALL) ：约占小儿 ALL 的 80%- 90% 。此型又分为 3 种亚型：①早期前 B 细胞型 (early Pre B-ALL) ： HLA-DR ， CD79a ， CD19 和 ( 或 )CyCD22( 胞浆 CD22) 阳性； SmIg ． CyIg 阴性。②前 B 细胞型 (Pre B-ALL) ： Cy Ig 阳性； Sm Ig 阴性；其他 B 系标志及 HLA-DR 阳性。③成熟 B 细胞型 (B-ALL) Sm Ig 阳性； Cy Ig 阴性；其他 B 系标记及 HLA-DR 阳性。 伴有髓系标志的 ALL(My+-ALL) ：具有淋巴系的形态学 特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系 特异抗原标志，如 CD13 、 CD33 、 CD14 等阳性。

ALL 的细胞遗传学分型 染色体数目异常，如 ≤45 条的低二倍体， 或 ≥47 条的高二倍体 染色体核型异常，如 12 号和 21 号染色体 易位，即 t(12;21)/ AMLI-TEL （ ETV6- CBFA2 ）融合基因； 9 号和 22 号染色体易 位，即 t （ 9 ： 22 ） /BCR-ABL 融合基因； 或 t （ 4 ： 11 ） /MLL—AF4 融合基因等。

ALL 的临床分型 高危型急性淋巴细胞白血病 (HR-ALL) 中危型急性淋巴细胞白血病（ MR-ALL) 标危型急性淋巴细胞白血病 (SR-ALL) ： 不具备上述任何一项危险因素。

(HR-ALL) 标准 具备下述 1 项或多项危险因素者。①＜ 12 个月的婴儿白血病；②诊断时外周血 白细胞计数 ≥100X109/L ；③染色体核型 为 t(9;22)/BCR-ABL 融合基因； t （ 4 ： 11 ） /MLL-AF4 融合基因；④泼尼松试验不良 效应者 ( 泼尼松每日 60mg/m2 诱导 7 天， 第 8 天外周血白血病细胞＞ 1×109/L) ；⑤ 初治诱导缓解治疗失败（标准化疗方案 6 周未获完全缓解）。

MR-ALL 标准： 具备以下任何 1 项或多项者，①年龄 ≥10 岁；②诊断时外周血白细胞计数 ≥50X109/L ；③诊断时已发生中枢神经 系统白血病或睾丸白血病；④免疫学表 型为 T 细胞白血病；⑤染色体数目为 ≤45 的低二倍体, 或 t （ 12 ： 21 ）， t （ 9 ： 22 ） 核型以外的其他异常染色体核型，或 t （ 4 ： 11 ）以外的其他 MLL 基因重排。

SR-ALL 标准： 不具备上述任何一项危险因素。

急性非淋巴细胞白血病（ ANLL ） 的形态学分型 原粒细胞白血病未分化型 (M1) 原粒细胞白血病部分分化型 (M2) 颗粒增多的早幼粒细胞白血病 (M3) 粒 - 单核细胞白血病 (M4) 单核细胞白血病 (M5) 红白血病 (M6) 急性巨核细胞白血病 (M7)

ANLL 的细胞遗传学 染色体数目异常以亚二倍体为主，超二 倍体较少 t （ 9 ： 11 ） /MLL-AF9 融合基因（常见于 M5 ）； t （ 11 ： 19 ） /ENL-MLL 融合基因； t （ 8 ： 21 ） /AML-ETO 融合基因（ M2b 的 特异标记）； t （ 15 ： 17 ） /PML-RARa 融 合基因（ M3 的特异标记）； inv16 （多见 于 M4EO ）等。

ANLL 的临床分型 低危 AML （ LR-AML ）：指 M3 ， M2b ， M4EO 及其他伴 inv16 者。 高危 AML （ HR-AML ）：包括①诊断时年 龄 ≤1 岁；②诊断时 WBC≥100X10 9 /L ；③ 染色体核型 -7 ；④ MDS-AML ；⑤标准方 案一个疗程不缓解。 中危 AML （ MR-AML ）：非低危，又不具 备高危因素者。

急性白血病的临床表现 较急起病的面色苍白、精神不振、乏力、 食欲低下，鼻衄或齿龈出血等 发热 贫血 出血 白血病细胞浸润引起的症状和体征

急性白血病的实验室检查 外周血象 大多为正细胞正血色素性贫血。白 细胞数增高者约占 50% 以上，白细胞分 类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小 板减少。

急性白血病的实验室检查 骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的 重要依据。典型的骨髓象为该类型白血 病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细 胞和巨核细胞减少。

急性白血病的治疗 治疗原则是：早期诊断、早期治疗； 应严格区分白血病类型，按照类型选用 不同的化疗方案和相应的药物剂量； 采用早期连续适度化疗和分阶段长期规 范治疗的方针。 持续完全缓解 2.5 ～ 3 年者停止治疗。

急性白血病的支持疗法 防治感染 成分输血 集落刺激因子 高尿酸血症的防治 口腔卫生

急性白血病的化学药物治疗（化疗） 目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细 胞浸润引起的症状，使病情缓解、并巩 固治疗效果减少耐药，以至治愈。

ALL 的化疗 诱导治疗 巩固治疗 预防髓外白血病 早期强化治疗或再诱导治疗 维持治疗和加强治疗

ANLL 的化疗 诱导治疗 缓解后治疗

造血干细胞移植（ HSCT ） 联合化疗是目前根治大多数 ALL 和部分 ANLL 的首选方法。 HSCT 的适应证 ①高危型（ HR ） ALL- 第 1 次完全缓解 （ CR1 ），中危型（ MR ） ALL 或标危型 （ SR ） ALL 化疗期间 CR2 ； ② HR 或 MR-ANLL CR1 ；复发 ANLL CR2 ； ③ M3 治疗 1 年后融合基因仍持续阳性者。

急性白血病的预后 急性淋巴细胞白血病的 5 年无病生存率达 70% ～ 80% 以上 急性非淋巴细胞白血病的 5 年无病生存率 约 40% ～ 60% 。