6/22/2006First Responder Training1 First responder training MMH 15F Emergency Department Yu-Jang Su, MD 95/6/22 11:15—12:05

6/22/2006First Responder Training2 常見內科疾病處 置一 Heart disease 心臟疾病 Stroke 中風 Allergy, Asthma 過敏症及氣喘

6/22/2006First Responder Training3 衛 生 署 93 年 十 大 死 因 統 計

6/22/2006First Responder Training4 First responder 重要性 緊急救護人數與日俱增

6/22/2006First Responder Training5 Heart disease ACS 急性冠心病 Arrhythmia 心律不整 Hypertension 高血壓

6/22/2006First Responder Training6 急性冠狀動脈症候群 (ACS) 急性冠狀動脈症候群. (ACS) 簡稱急性冠心症. 當冠狀動脈因脂肪物質與血小板的堆積造成 血管狹窄、血流不足、甚至阻塞而導致心肌 缺血 一般常見硬化因素有 : 高血壓、糖尿病、抽煙、 血中膽固醇過高、肥胖、脾氣暴躁、過度緊 張、忙碌、缺少運動、老化等.

6/22/2006First Responder Training7 心臟之能量和氧氣需求主要來源於三條冠狀動脈血液之供應 病理學. 第二版. 藝軒 p.178

6/22/2006First Responder Training8 急性冠心症 症狀 1. 疼痛 : 短暫性、約數分鐘, 發生在胸骨下或心 前區, 廣泛性壓迫性疼痛, 可能蔓延到手腕、肩 部、 頸部、背部等. 2. 冒冷汗. 臉色蒼白 3. 呼吸困難、胸悶. 4. 可因運動、用力、情緒突變而引發. 5. 持續悶痛, 因可能己發生急性心肌梗塞或其 他非梗塞急症, 會造成血壓下降, 如延後就醫, 可 能會造成暈倒、休克.

6/22/2006First Responder Training9 急性冠狀動脈症候群照護原則 Call for help 119 為緩解急性發作, 應立即停止所有活動, 臥床休 息、保持安靜 開始痛時, 即服用舌下含片 ( 三硝酸甘油 脂 )NTG, 每五分鐘重覆含一顆, 若含三顆, 疼痛 仍未減輕, 即應就近找大夫做進一步治療. 熟悉 AED ( 自動體外電擊器 ) 的操作 儘速送醫做 12 lead ECG 來判讀.

6/22/2006First Responder Training10 ST segment elevation 心電圖波形異常

6/22/2006First Responder Training11 心律不整 Arrhythmia 跳太快, 無法有效的心輸出量, 空轉 跳太慢, 無法供應足夠心輸出量 寬的或窄的 - 心房或心室, time 有或無 P 波, 該有的消失了 P 波與 QRS 的關係, 搭配出問題, 節律不 規則 是否有 ST 節段的變化, 波形不正常

6/22/2006First Responder Training12 重要性 一個突發性心臟停止的病人，如果在 4 分鐘內接受基本生命急救術 ( 心肺復甦 術 ) ，並在 8 分鐘內提供高級心臟救命術， 救活率可高達 43 ％。 對心律為心室纖維顫動之突發性心臟停 止病人，假如什麼都不做等到醫院才做， 10 分鐘後，很可能是死路一條。每晚 1 分鐘急救，存活率下降 7 ～ 10 ％。

6/22/2006First Responder Training13 生命之鏈

6/22/2006First Responder Training14 心電圖 ECG or EKG ? –Electrocardiography – 記錄心臟電氣活動. –ECG 是比較好的縮寫.

6/22/2006First Responder Training15 向量與波形

6/22/2006First Responder Training16 Precordial leads

6/22/2006First Responder Training17 速率 ( 心電圖的紀錄紙 )

6/22/2006First Responder Training18 正常竇性心率, NSR NSR:Normal Sinus Rhythm – 規則心率 – 速率正常 :100/min > 心率 >60/min –PR 間隔固定且 <0.20 秒 – 無 AV block –P 波在 lead II 為正向

6/22/2006First Responder Training19 心悸 VS 頻脈 心悸 : palpitation. 一種心慌的感覺. 自覺 有心跳感. 頻脈 : 脈搏 > 100/min.

6/22/2006First Responder Training20 Tachyarrhythmia 心跳 >100/min Narrow-complex tachycardia. (ectopic atrial tachycardia, MAT, PSVT) Stable wide-complex tachycardia. VT 心室頻脈 Af with RVR, Atrial flutter. 心房震顫, 撲動 Stable monomorphic VT, polymorphic VT Vf 心室震顫

6/22/2006First Responder Training21 Bradyarrhythmia 心跳 < 60/min 傳導阻滯 First degree AV block Second degree AV block type I Second degree AV block type II Third degree AV block.

6/22/2006First Responder Training22 PSVT 陣發性心室上心搏過速 rapid heart rate which occurs from time to time (paroxysmal). PSVT starts with events taking place above the ventricles. (supra-ventricular) No visible P wave. 心電圖看不見 P 波

6/22/2006First Responder Training23 HR = 150/min. no visible P wave. 陣發性心室上心搏過速

6/22/2006First Responder Training24 Treatment of PSVT Stable: vagal stimulation, adenosine. 頸動脈竇按摩, 20—25% 有效回復正常心率. 年輕患者常沒效. preserved heart function: beta-blocker, CCB, digoxin. DC cardioversion. Antiarrhythmia (procainamide, amiodarone, sotalol.) EF < 40%, CHF : DC cardioversion, digoxin. Amiodarone, diltiazem.

6/22/2006First Responder Training25 頸動脈竇按摩 不可以兩邊同時按壓 以免中風.

6/22/2006First Responder Training26 VT 心室震顫 Rate greater than 100 beats per minute (usually ) Wide QRS complexes (>120 ms) 大於三小格 Presence of atrioventricular (AV) dissociation Fusion beats 無法有良好的心輸出

6/22/2006First Responder Training27 VT 心室頻脈心電圖

6/22/2006First Responder Training28 VT: monomorphic 心室頻脈用藥 preserved heart function : Procainamide, sotalol, Amiodarone, Lidocaine. Poor ejection fraction : Amiodarone 150 mg IV over 10 minutes. or Lidocaine 0.5—0.75 mg/kg IV push. Then use synchronized cardioversion.

6/22/2006First Responder Training29 Vf 心室震顫 pulseless arrhythmia 無脈性心律不整 irregular and chaotic electrical activity loses its ability to function as a pump. Sudden loss of cardiac output with subsequent tissue hypoperfusion creates global tissue ischemia; 沒有心輸 出

6/22/2006First Responder Training30 VF is the primary cause of sudden cardiac death (SCD). Irregular, choatic. * Loss of cardiac output. Pulse-less. brain and myocardium are most susceptible.

6/22/2006First Responder Training31 Vf, pulseless VT 處置 Primary ABCD. CPR. + defibrillation. (360J) 持續 Vf, 無脈 VT : on endo, IV, monitoring. CPR. DDx. Bosmin 3—5 minutes/ 1 Amp IV. 或 Vasopressin 40IU, 一次.

6/22/2006First Responder Training32 Af 心房震顫 irregular, chaotic 不規則 ventricular waveforms varying from bradyarrhythmia to tachyarrhythmia. Irregular RR interval. P wave absent. P 波消失

6/22/2006First Responder Training33 Af symptoms Sensation of feeling heart beat (palpitations) Pulse may feel rapid, racing, pounding, fluttering, or it can feel too slow Pulse may feel regular or irregular Dizziness, light-headedness 頭暈 Fainting 昏 Confusion 意識混淆 Fatigue 疲乏 Shortness of breath 喘 Breathing difficulty, lying down Sensation of tightness in the chest 悶

6/22/2006First Responder Training34

6/22/2006First Responder Training35 Atrial flutter, 心房撲動 very rapid, regular heart beat. starts in the atria, or upper chambers of the heart.

6/22/2006First Responder Training36

6/22/2006First Responder Training37 First degree AV block 心房心室傳導 阻滯 prolonged conduction in the AV junction; P-R interval is > 0.20 seconds. Rhythm is regular 規則心律

6/22/2006First Responder Training38 Etiology of first degree AV block inferior MI, 心肌梗塞 digitalis toxicity 毛地黃毒性 hyperkalemia 高血鉀 increased vagal tone 副交感活性增加 acute rheumatic fever 風濕熱 myocarditis. 心肌炎

6/22/2006First Responder Training39 PR > 0.20 seconds

6/22/2006First Responder Training40 P 波與 QRS 的關係 ( 搭配 ) 1:1 - sinus rhythm –PR >0.2 seconds: 1 st degree AV block 2:1 to 4:1 - atrial flutter –P 波呈鋸齒狀 不規則 –PR 間隔愈來愈長, 然後 QRS 消失 : 2 nd type1 AV block –PR 間隔固定,QRS 突然消失 : 2 nd type2 AV block 沒有關係 –3 rd AV block

6/22/2006First Responder Training41 Second degree type I Type I or Wenckebach: P-R interval becomes progressively longer with each cycle until a non-conducted atrial beat occurs. PR 節段漸漸延長 After the dropped beat the P-R interval is shorter.

6/22/2006First Responder Training42 PR 漸漸延長

6/22/2006First Responder Training43 Second degree type II Constant P-R intervals preceding a non- conducted atrial beat. Ventricular rate is irregular. Atrial rhythm is regular. 固定心房幾跳就有一跳傳不下去心室.

6/22/2006First Responder Training44 Second degree type II

6/22/2006First Responder Training45 3rd degree AV block 心房和心室各跳各的. 互不相干.

6/22/2006First Responder Training46 Intervention sequence Atropine 0.5—1 mg. IV TCP if available. 經皮心律調節器使用. Dopamine 5—20 μ g/kg/min Bosmin μ g/min Isoproterenol μ g/min Consult CV doctor. 照會心臟專科.

6/22/2006First Responder Training47 心律不整, 到院前 呼吸道維持.A 呼吸.B 循環.C 自動體外電擊器 (AED). ( 心室頻脈, 心室震顫 ) 頸動脈竇按摩. ( 心室上心搏過速 )

6/22/2006First Responder Training48 AED 配置不足 AED( 自動體外電擊器 ) 並非每縣市都完 備，內政部消防署 93 年 7 月統計，少數 縣市的每輛救護車全面配置 AED ，有的 縣市配置 AED 的數量少得可憐，台南縣 35 個消防分隊只有 19 台，高雄縣 27 個鄉 鎮僅有 6 台。 康健雜誌 75 期

6/22/2006First Responder Training49 Hypertension 高血壓

6/22/2006First Responder Training50 定義, 發生率 % among children aged 4-15 years. 年紀越大越多 In USA, 24% of people. Definition 定義 : BP > 140/90 mmHg. Hypertension emergency 高血壓危象 : 1% of hypertension.

6/22/2006First Responder Training51 Hypertension emergency 合併靶標器官 target organ damage 損傷 稱之. LV failure with pulmonary edema. 心 Unstable angina pectoris. 心血管 Acute myocardial infarction. 心血管 Dissection aortic aneurysm. 心血管 Renal failure. 腎 Eclampsia. 心血管, 神經系統

6/22/2006First Responder Training52 若無 target organ damage 稱之 Hypertension urgency.

6/22/2006First Responder Training53 常見引起高血壓的原因 1. Essential (primary) hypertension (90%) 2. Renal hypertension (5%) a. Renal parenchymal disease (3%) b. Renovascular hypertension (<2%) Endocrine (4%-5%) Oral contraceptives (4%) 1.1 Primary aldosteronism (0.5%) 1.2 Pheochromocytoma (0.2%) 1.3 Cushing's syndrome (0.2%) 1.4 Coarctation of aorta (0.2%)

6/22/2006First Responder Training54 高血壓的併發症 眼底病變 : 如血管痙攣，血管硬化，眼底出血 或滲出液，視乳頭水腫。 心臟病變 : 如左心室擴大，心肌纖維化，心臟 衰竭，冠動脈不全症及心肌梗塞。 大動脈及其分支的病變 : 如大動脈硬化，動脈 粥狀硬化，血管瘤及剝離性大動脈 瘤。 腦病變 : 如腦循環，腦病，腦栓塞，腦內出血 及蜘蛛膜下出血。 腎病變 : 如腎硬化症，腎功能不全，腎衰竭。

6/22/2006First Responder Training55 何時應該找醫師呢 ? 暈 心悸 脖子, 肩膀不適 胸痛 胸悶 視力模糊 意識不清

6/22/2006First Responder Training56 治療目標 高血壓緊急症的治療目標首先要使血 壓在數分或 2 小時內血壓下降 25 ％. 而在 2 到 6 小時內降至 160/100mmHg 以下。 降壓太快會導致腎、腦及冠狀動脈缺 血等不良反應. 以往短效的 Nifedipine 舌下含劑受到廣 泛的使用，但目前已有很多報告顯示 會導致很多不良反應。

6/22/2006First Responder Training57 血壓控制 隨著作息改變. ( 勿熬夜, 戒菸, 維持理想 體重 BMI 18.5~24) 運動 ( 一週運動 3~5 次，每次活動 30~45 鐘 ) 。 改善飲食. 限制鈉的攝取，一天不超過 2 公克 藥物控制. 定期門診追蹤.( 心臟科 )

6/22/2006First Responder Training58

6/22/2006First Responder Training59 Stroke 中風

6/22/2006First Responder Training60 分型 血管阻塞型.70—75% 出血型 25—30%

6/22/2006First Responder Training61 中風有那些現象呢 ? Facial droop 臉部低垂 Arm Drift. 手臂漂移 Abnormal speech. 說話異常. Any 1 of 3, stroke rate: 72%. Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:

6/22/2006First Responder Training62 Facial droop – AHA 2005

6/22/2006First Responder Training63 Arm drift – AHA 2005 右手無力 AHA 2004

6/22/2006First Responder Training64 中風到院前評估 暢通呼吸道 測量生命徵象 評估 ( 頭頸外傷, 心臟病, 眼睛, 其他 ) 神經學檢查 ( 意識喪失, 昏迷指數, 四肢 肌力, 脖子僵硬 )

6/22/2006First Responder Training65 計算昏迷指數 E 眼睛張開 1--4 M 肌肉活動 1--6 V 說話正確 1--5

6/22/2006First Responder Training66 Glasgow Coma Scale Ｅｙｅ眼睛張開 - 4: spontaneous. - 3: to speech. - 2: to pain. - 1: none.

6/22/2006First Responder Training67 Glasgow Coma Scale Ｖｅｒｂａｌ說話正確 - 5: oriented. - 4: confused. - 3: words. - 2: sounds. - 1: none.

6/22/2006First Responder Training68 Glasgow Coma Scale Ｍｏｔｏｒ四肢運動 - 6: obey - 5: localize to pain. - 4: withdraw to pain. - 3: decorticate - 2: decerebrate - 1: none.

6/22/2006First Responder Training69 中風緊急處置 要有 time is brain 的觀念. 注意呼吸道的暢通與維持, 給 oxygen, 並監測 pulse oximetry. 輸液維持通暢但勿太多. K.V.O. 避免腦腫, 禁 用含有糖分點滴 快速血糖測定, 避免低血糖合併發生 暫避免口進水或食物, 以免吸入 (aspiration). 控制過高的血壓. If MAP > 130 mmHg 降低腦壓. Head up 30 degrees.

6/22/2006First Responder Training70 Position, 病患姿勢 Head up 30 degrees. 搖高床頭 30 度. 避免腦壓升高

6/22/2006First Responder Training71 使用血栓溶解劑 (tPA) 適應症 1). 大於 18 y/o 2). 血管阻塞型 (Infraction) type. 3). 中風三小時內.

6/22/2006First Responder Training72 絶對禁忌. 不可以用 tPA ICH. 顱內出血 顱內腫瘤, AVM, aneurysm, tumor. 中風病史 或 腦手術病史 高血壓控制不良, SBP> 185mmHg. DBP> 110mmHg. 中風合併 seizure attack. 急性內出血 血小板 < 10 萬, 48 hours 內用過 heparin. INR >1.7 or PT> 15 sec 因為 wafrain 使用

6/22/2006First Responder Training73 相對禁忌 tPA 両週內動過大手術 三週內 lumbar puncture, UGIB. 三個月內有過心肌梗塞 有心肌梗塞後的心包膜炎 血糖不正常 400 mg/dL.

6/22/2006First Responder Training74

6/22/2006First Responder Training75 Allergy

6/22/2006First Responder Training76 Family history If neither parent is allergic, the chance for allergies is about 15%. If one parent is allergic, the risk increases to 30% and if both are allergic, the risk is greater than 60%.

6/22/2006First Responder Training77 Allergic disease 因此，所謂的過敏體質或過敏性疾病， 基本上指的就是過敏性鼻炎、異位性皮 膚炎以及氣喘三種疾病。 過敏性鼻炎 會有以下的症狀：經常、慢性的鼻塞； 晨起時特別容易打噴嚏、流鼻水（如果 有鼻膿表示有感染）；鼻子癢、眼睛癢、 流眼淚；下眼框黑黑 的；其他較少見 的症狀包括慢性咳嗽或疲勞等。

6/22/2006First Responder Training78 treatment Anti-histamine Corticosteroid Adrenaline

6/22/2006First Responder Training79 Allergy 注意事項 遠離過敏原 洗澡水勿太熱過於刺激 按時服藥 有過敏症候儘速就醫

6/22/2006First Responder Training80 Asthma 氣喘

6/22/2006First Responder Training81 asthma 引發機轉 呼吸道平滑肌痙攣 呼吸道發炎，引起呼吸道上層粘膜腫脹， 使得呼吸道變窄，造成呼吸道困難，而開始 喘。此種變化有時可自行變好或經治療之後 改善，較容易控制，大部分是由非過敏原引 起的。 呼吸道因發炎導致超敏感，因此呼吸道對 很多刺激物尤其是過敏原皆會起強烈的反應, 例如 : 香菸、花粉、煙霧、冷空氣？等刺激物 接觸後，就引起氣喘發作，此種變化的防治 主要在於避免刺激物的接觸。

6/22/2006First Responder Training82 Asthma 症狀 呼吸困難, 呼氣比吸氣費力，且時間延長。 心率變快 喘鳴：並非所有的氣喘病人皆有喘鳴聲音 wheezing 出現，有些病人只有咳嗽，尤其 是時常發生於夜晚與運動後。只可以講短短 幾字或單字發音. 胸悶 慢性咳嗽：超過一週以上的咳嗽。

6/22/2006First Responder Training83 Asthma : etiology 1. 過敏原：如，花粉、黴菌、蟑螂、溫血寵物的皮屑、毛 髮, 羽毛﹙如.. 貓、狗、鳥、老鼠等﹚。 2. 感染：上呼吸道感染，例如：感冒.. 等，都可引起呼吸 道發炎而誘發過敏反應。 3. 氣候與溫度的變化。 Cold air. 4. 情緒激動時：如哭、笑。 5. 運動：如，貝他交感神經阻斷劑，阿斯匹靈，某些食用 色素等。 6. 其他：如油漆、香水、香菸、空氣污染等，都有誘發氣 喘的報告。 7. 新的食物, 新藥. Allergy or β -adrenergic 阻斷劑：例 如 Propranolol 。

6/22/2006First Responder Training84 Predisposing factor 環境污染及刺激物：例如發炎、抽煙。 病菌的感染：呼吸道融合病毒、流行 性感冒病毒。 身體情緒壓力的變化。 運動。 室內灰塵。 mite

6/22/2006First Responder Training85 Asthma 判斷需小心 心衰竭肺水腫也會有喘鳴聲, 注意區分

6/22/2006First Responder Training86 Treatment 治療 – 吸入性藥物。支氣管擴張劑. – 口服藥。 抗發炎製劑. 支氣管擴張 劑. – 氧氣療法。

6/22/2006First Responder Training87 需要插管治療的時候 1) 不呼吸 2) 接近不呼吸. 3) CO 2 堆積 4) 意識鈍化. 甚至昏迷

6/22/2006First Responder Training88 Prevention -1 按時服藥，隨身攜帶藥物。 避免或控制誘發因素。 避免食用會引起過敏的食物：例如魚、蝦、 蛤蚌、花生；含組織胺的食物（如糯米、竹 筍、小白菜）。 注意保暖。

6/22/2006First Responder Training89 Prevention -2 運動：應避免作劇烈運動，尤其在乾燥寒冷 的氣候裡，以緩和運動為佳，如游泳、慢跑、 騎單車、體操、吹管樂器等。在活動之前 20 － 30 分鐘吸入支氣管擴張劑，可減少支氣管 不正常的收縮。運動前應作暖身運動，直至 身體微出汗為止。 ( 暖身 ) 適當的休息，不要太勞累。 保持身心愉快，避免情緒過度激動及不必要 的心理壓力。

6/22/2006First Responder Training90 References 重症醫學秘笈. 3rd ed. 合記. ACLS 精華. 第三版. P.72 行政院衛生署 死因 摘要 /93 年 /93.htm 死因 摘要 /93 年 /93.htm