高泌乳素血症

与乳房发育相关的激素  起主导作用的激素  泌乳素（ prolactin ， PRL ）：主要作用  雌激素（ estrogen ， E ）：主要促进乳房腺管 系统的生长发育  孕激素（ progestogen ， P ）：主要是影响腺 泡系统的生长发育  生长激素（ growthhormone ， GH ）、胰岛 素、肾上腺皮质激素和甲状腺素协同作用

泌乳素  泌乳素（ PRL ）垂体前叶分泌  多肽蛋白激素  其基因在人类第 6 号染色体上

PRL 的分子结构  “ 小 ” PRL ：分子量为 ，单节型激素， 具有高亲和性与高生物活性  ” 大 ” PRL ：分子量为 ，为二节或三 节型结构，低亲和性、低生物活性，但在 中转化成单节型 “ 小 ” PRL  “ 大大 ” PRL ：分子量更大，为 ， 与受体结合力差，属低亲和性  异型 PRL ：分子量为 ，比 “ 小 ” PRL 的免疫反应差，但是大量存在于血浆中

调节泌乳素调节因子  下丘脑抑制因子 （ Prolactin inhibiting factor PIF ）  下丘脑释放因子 （ Prolactin releasing factor PRF ）

PIF －多巴胺（ Dopamine ）  分泌多巴胺的神经元位于弓状核内， 其轴突终未于中央突起部外层  垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受 体  实验动物给予多巴胺类似物可显示 PRL 释放被抑制的现象。  门脉系统中多巴胺水平下降 20 ％，血 浆中 PRL 的含量即上升 20 倍

PIF －  - 氨基丁酸（  -amino-butyric acid ， GABA ）  非多巴胺类的 PRL 抑制素，也可从下丘脑组 织中提取出来  垂体前叶泌乳细胞上有 GABA 受体，  高水平 GABA 可抑制 PRL 的分泌，其有效量 比多巴胺大 10 倍  其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶 （ L-gluta-matedecarboxylase ）的参与，故 GABA 在门脉循环无

PRF  分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未 明了  促进 PRF 分泌的因子  促甲状腺激素释放激素（ thyrotropin releasing hormone TRH ）：  TRH 除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳 素细胞分泌 PRL  催乳细胞上存在 TRH 的受体  血管活性肠多肽（ vaso-active intestinal polypeptide VIP ）  血管紧张素 II  神经递质： 5-HT （ serotonin ）

泌乳素的调节－ 雌激素  雌激素促进垂体分泌和释放 PRL  通过下丘脑抑制 PIF 的作用  直接刺激垂体 PRL 细胞分泌 PRL  大量雌激素防止 PRL 充分发挥作用， 可能是通过影响 PRL 与其受体结合

泌乳素的调节－其他激素  甲状腺素：甲状腺素能降低 TRH 所引 起的 PRL 释放反应，可能是直接作用 于垂体前叶  肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可 抑制 PRL 的分泌，并降低 TRH 所引起 的 PRL 释放反应

泌乳素的调节 - 药物作用  使 PRL 水平上升的药物：影响 PIF 的作用，解除了 抑制垂体 PIF 形成和释放的因素而，使 PRL 水平增 高  萝芙类（如利血平）药物阻抑下丘脑作用  噻嗪类（如氯丙嗪, 利培酮）药物可能阻断多巴胺受体部 位  甲基多巴阻碍多巴转化为多巴胺使 PRL 水平  降低的药物：  溴隐亭（ bromocryptine ）类药物和阿朴吗啡 （ apomorphine ）可能直接作用于垂体分泌 PRL 的细胞， 抑制其分泌功能  多巴胺可能通过促进下丘脑 PIF 的作用，使 PRL 水平下 降

泌乳素的生理功能  促使乳腺小泡系统成熟与生成乳汁  在脊推动物中有控制水与电解质平衡 作用  经前期紧张症的妇女血中 PRL 在经前 明显升高，故有水分潴留与水肿等症 状  调节羊水成分与容量的作用，羊水中 PRL 浓度随妊娠月份增大而逐步升高， 在孕中期含量最高

泌乳素的测定和正常值  由于目前各医院采用的测定药盒不同， 所得正常值也有差别，而且 PRL 值存 在很大的个体差异  正常值低于 25 ～ 30ng/ml ，或 490miu/L

泌乳素的正常生理变化  新生儿期第 1 周 PRL 值较高，约 100ng/ml ， 4 周以后逐渐下降， 3 ～ 12 个月 10ng/ml ，女孩发育后 PRL 略上升  在月经周期中 PRL 值有昼夜波动  绝经期  1 年内 10.09±5.68ng ／ ml  10 年以上 3.50±5.86ng/ml

妊娠期泌乳素变化  妊娠期至孕 8 周血中 PRL 值仍为 20ng/ml ，  随孕期的增加， PRL 逐渐上升，至足 月妊娠达 120ng/ml  分娩后无哺乳的妇女产后 2 周 PRL 下降  哺乳者经常吸吮刺激 PRL 下降较缓慢

泌乳 ---- 闭经综合征  非产褥期妇女的乳汁分泌  下丘脑一垂体功能失调  包括一切妨碍 PIF 分泌调节的因素

病因  下丘脑及其附近的肿瘤  垂体病变  泌乳素细胞瘤：  分泌生长激素（ growth hormone GH ）的肢端肥大症  空泡蝶鞍  非分泌性垂体肿瘤（即无功能垂体肿瘤）  其他内分泌腺疾患或病变

病因 －激素的影响  服口服避孕药者有时可能出现泌乳－ 闭经  可能与雌激素或孕激素对下丘脑的抑 制有关

病因－ 药物的影响  为妨碍下丘脑 PIF 作用的药物，解除 了 PIF 的作用，垂体 PRL 的分泌增多  长期服用利血平或氯丙嗪 / 利培酮类 药物

临床表现－泌乳  高 PRL 促使催乳细胞分泌亢进，在非 妊娠与哺乳期出现溢乳，或断奶数月 仍有乳汁分泌，  泌乳程度：轻者须挤压乳房才有乳液 溢出，重者自觉内衣有乳渍，分泌的 乳汁可以似清水状、初乳样微黄或皇 乳白色液体，其性状与正常乳汁相仿

临床表现 －低雌激素原因  垂体催乳细胞分泌亢进  旁分泌作用使垂体促性腺分泌功能减 退  卵巢合成类固醇激素的功能也减少， 出现低促性腺与低性腺功能的闭经

临床表现 －低雌激素症状  各种程度闭经，月经稀发到长期闭经者  阴道涂片呈雌激素低落的表现  有明显阴道萎缩、干燥，可引起性交困难  绝经期症状  血管运动症状  骨质疏松  心血管系统疾病

临床表现 －不育  轻度高 PRL 者仍可以排卵，但基础体 温显示卵泡期延长，黄体期缩短，孕 酮水平低下，导致黄体功能不全  不容易怀孕  即使受精也不容易着床，常出现临床前 流产  PRL 增高明显者影响排卵，造成不排 卵性不育

临床表现 －其他  头痛、头胀：  当肿瘤直径小于 10mm 时称微腺瘤，一 般无明显头痛、头胀症状  催乳细胞瘤的直径大于 10mm （巨腺瘤） 时，能表现头痛与头胀  视野缺损：肿瘤压迫视交叉神经，可 以出现视野缺损的症状

闭经 －泌乳与 PRL 水平  泌乳一闭经综合征患者 95% 有高泌乳 素血症  血中 PRL 水平与泌乳的程度和闭经情 况不一定平行  部分泌乳闭经者血 PRL 水平可在正常 范围内

诊断 －病史、体格检查  注意发病过程，有无服. 用有关药物， 如氯丙嗪、利血平或口服. 避孕药等历 史  注意乳腺病理情况，. 胸壁病变，. 有无 肢端肥大症或柯兴症候群表现。妇科 检查注意有无盆腔肿块或生殖器萎缩 表现。

诊断 －垂体功能检查  血中 PRL 水平测定  单次血 PRL 增高不能作为可能有垂体肿 瘤的依据  持续 PRL 过度增高则垂体肿瘤的可能性 很大  促性腺激素水平测定，了解垂体的促 性腺功能状况

诊断 － 其他内分泌腺体  促甲状腺素释放激素（ TRH ）和促甲 状腺素（ TSH ）的测定排除原发性甲 状腺功能低下  肾上腺功能的检查

诊断 －兴奋或抑制试验  TRH 试验：静脉注射 TRH 500ug ， 15 分钟后测血 PRL 水平，可增至 49ng ／ ml 以上。比基础值高 1 ～ 2 倍，但垂体瘤患者 TRH 的 PRL 释放效应低于正常  氯丙嗪兴奋试验：肌注氯丙嗪 25 ～ 50 毫克后，一般 在 60 ～ 90 分钟内 PRL 增加一倍，且持续 3 小时。试 验结果阳性表示高泌乳素血症可能系功能失调所致， 因肿瘤分泌激素有一定自主性，较少受刺激影响  左旋多巴试验：口服左旋多巴 500mg ， 2 ～ 3 小时内 使血 PRL 水平明显下降 < 4ng/ml 。如无明显下降， 表明其分泌具自主性而抑制控制已失效，则垂体肿 瘤的可能大

诊断 －影像学检查  是磁共振成象（ MRI ），可清晰显示 软组织，发现微小腺瘤  电子计算机断层扫描（ CT ）  头颅 X 线摄片只能发现已经侵犯了蝶鞍 的较大肿瘤  眼底和视野检查，除外可能存在的肿 瘤压迫引起的眼底或视野改变

治疗 －药物引起  因利血平或氯丙嗪 / 利培酮所引起的泌 乳，一般在停药后泌乳即渐自行消失  口服避孕药后的泌乳－闭经综合征者 在停药后常不能自愈，而需调经：如 能恢复正常排卵月经，泌乳亦常渐消 失

手术治疗  指征：肿瘤较大，已经对周围结构，尤其是 视神经、视交叉造成压迫  如果手术后血泌乳素仍高再考虑药物治疗  生物学治愈的标准：血泌乳素的基础值降至 正常范围  术后血泌乳素高于 150ng/ml  肿瘤残余或复发  垂体柄损伤一般不超过 100ng/ml

手术治疗 －微腺瘤  高泌乳素血症对机体的影响与垂体 ACTH 和 GH 腺瘤引起相应激素分泌过多造成的严重危 害相比相对轻微  泌乳素腺瘤发展甚慢，有可能自然缓解  对尚未生育的妇女，应首选药物治疗  应用  - 刀和 X- 刀治疗垂体腺瘤的剂量、疗效 以及对垂体功能的影响和对视交叉、视神经、 周围血管神经结构的损害有待进一步研究

溴隐亭（ Bromocryptine ）  为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所 引起的 PRL 水平升高均可抑制  使正常排卵月经恢复  副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）  缺点为停药后或妊娠结束后又出现复 发现象，再用药仍然有效

溴隐停与妊娠  一旦诊断妊娠后，应即停药，但亦有报道即 使在早孕时误服此药者亦未见胎儿畸形。  某些血内 PRL 水平正常的闭经患者，经 TRH 试验，其 PRL 增高反应增强者亦可应用溴隐 亭  此等患者经治疗而妊娠时，应紧密随查，因 垂体受妊娠影响而增殖肥大时，可能出现垂 体卒中

溴隐停给药法  1.25mg 每日一次，每 4 日增加 1.25mg 后， 直至 2.5mg 每日 2 次连续治疗  泌乳可于数周内消失，一般 2 个月内恢复排 卵月经  用药半年后复查 PRL ，如果正常，可逐渐减 量，大约每 1  2 个月减少日剂量 1.25mg ，直 至每日 1.25mg ，此时再复查 PRL 一次，如 仍正常，以后可以此剂量终生维持，但仍需 每年复查 PRL

药物治疗 －克罗米酚（ clomiphene ）  目的在诱发排卵，使下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功 能恢复，可能导致下丘脑于垂体功能的全面 恢复  用于经溴隐停治疗后，虽泌乳素已经下降， 雌激素恢复正常，但仍无排卵的希望生育患 者  给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天 开始服用， 50mg ，每日一次，共五天

药物治疗 －性激素  人工周期疗法：  一方面诱发月经，同时防止性器官萎缩。  给药法：倍美力 0.625mg 25 ～ 28 天，末 10 ～ 14 天同时给安宫黄体酮 4mg  避免用口服避孕药

药物治疗 －维生素 B  作用机理可能是：作为多巴羧酶的辅 酶，使下丘脑神经元中多巴转化为多 巴胺，刺激 PIF 作用而抑制 PRL 分泌  给药法： 200 ～ 600mg ／日，可较长 期应用

治疗方案的选择 －期待治疗  高泌乳素血症本身并不威胁患者的生命  泌乳素微腺瘤的发展十分缓慢，约有 10 ％ 左右的微腺瘤可以不经任何治疗自行消失  无明显症状、不要求生育的微腺瘤患者，可 考虑不予治疗  高泌乳素血症对骨密度会产生不良影响，需要 进行监测  高泌乳素血症还可以增加冠状动脉疾病的危险 性，应给予雌激素补充治疗  定期的 CT 或 MRI 检查，肿瘤增大及时处理

治疗方法的选择 －药物治疗  首选疗法  腺瘤较小，没有造成严重的压迫症状  患者对药物敏感  需终身服药  诱导妊娠或者治疗妊娠期泌乳素腺瘤增大  作为术前准备，使肿瘤缩小  术后泌乳素持续不降或复发

治疗方法的选择 －手术和放疗  手术治疗：  用于泌乳素大腺瘤和无功能腺瘤，尤其 是已出现视力、视野损害  放射治疗：不宜手术者，行放射治疗