第十八章 生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病是指一类因生殖内分泌系统 功能异常所致的与月经相关的疾病，主要包 括：功能失调性子宫出血；月经失调；闭经； 痛经；绝经期综合征等。本章学习功能失调 性子宫出血、闭经、痛经及绝经期综合征。 制作人：周 清

目 标 要 求  掌握功能失调性子宫出血的临床表现、诊 断与鉴别诊断及治疗；闭经的诊断步骤及 治疗；绝经综合征临床表现、诊断与治疗。  熟悉功能失调性子宫出血的病因与发病机 制及病理；闭经的病因与分类；绝经综合 征的概念与内分泌变化。  了解痛经的概念、病因、诊断与治疗

第一节 功能失调性子宫出血 第三节 痛 经 第四节 绝经综合征 第二节 闭 经 目 录

第十八章 生殖内分泌疾病 第一节 功能失调性子宫出血 制作人： 周 清

【案例分析 18-1 】 18 岁女性，高三学生，未婚，阴道出血 10 天，量多，上课中晕倒就诊。 14 岁初潮， 周期不规则，量时多时少，曾接受激素人 工周期治疗，治疗期间正常，停药后仅能 维持 2 ～ 3 个月，近期未服药。 思考： 1. 该生的阴道出血可能的原因是什么？需 进行何项检查？ 2. 当前应采取的治疗措施是什么？ 3. 激素治疗注意的事项有哪些？

概 述 （一）概念 功能失调性子宫出血 (DUB) 简称功血，是 指调节生殖内分泌的下丘脑一垂体一卵巢 轴系统功能失调，而非器质性病变引起的 异常子宫出血。

概 述 （二）分 类 以无排卵性功血发病率高 无排卵性功血：青春期及围 绝经期妇女多见 排卵性功血：多见于育龄妇女。 根据有 无排卵

一、无排卵性功能失调性子宫出血 （一）病因及发病制 1 、青春期卵巢功能开始发育到成熟，绝 经过渡期卵巢功能逐渐减退，此时期如机 体内外各种因素诸如精神紧张、环境改变、 营养不良、代谢紊乱、内分泌失调等均可 通过中枢神经系统引起下丘脑一垂体一卵 巢轴功能异常，从而导致月经失调。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 2 、单一雌激素刺激无孕激素对抗 无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激 素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激 素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平， 可发生少量、长时间、间歇性出血；如雌 激素维持在高水平，长时间闭经，可发生 急性突破性大量出血。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 3 、子宫内膜出血自限机制缺陷 无排卵性功血时，异常子宫出血与子宫 内膜出血自限机制缺陷有关。主要有 以下表现组织脆性增加、子宫内膜脱 落不全与修复困难、血管结构与功能 异常、凝血与纤溶异常以及血管舒张 因子异常等。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 （二）病理 子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化。 增生程度因雌激素水平、作用时间长短及 内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。 可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜 或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡 期患者。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 （三）临床表现 最常见的症状是子宫不规则出血。 表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出 血量多少不一，时多时少。出血期无下腹 疼痛或其他不适。持续时间长或出血多者 可导致贫血。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 （四）诊断及鉴别诊断 1 、病史 阴道出血病人根据年龄收集病历材 料。 年龄 青春期 绝经过 渡期 生育年龄 妊娠和分娩史以及采取何种 避孕措施 妊娠和分娩史以及采取何种 避孕措施 月经史、有无性生活史

一、无排卵性功能失调性子宫出血 2. 体格检查 全身检查和妇科检查，并排除全身 性疾病和生殖器官器质性疾病引起的 出血 。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 3 、辅助检查  （ 1 ）诊断性刮宫  为已婚患者首选方法。可明确子宫内膜病理改变 和止血。  （ 2 ）超声检查  了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫 内膜厚度等。  （ 3 ）基础体温测定 是最简便的方法，基础体温呈单相型提示无排卵。

基础体温单相图

 （ 4 ）宫腔镜检查： 可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活 检。  （ 5 ）激素测定： 于月经周期黄体期合适时间（第 21 天）测定 血孕酮值。  （ 6 ）妊娠试验：  （ 7 ）阴道脱落细胞涂片检查： 反映雌激素影响水平。 一、无排卵性功能失调性子宫出血

 （ 8 ）宫颈黏液结晶检查： 经前检查仍出现羊齿植物叶状结晶提示无排 卵。  （ 9 ）感染病原体检测： 适用于年轻性活跃者。  （ 10 ）其他： 如宫颈细胞学检查，血常规、凝血功能检查 等。 一、无排卵性功能失调性子宫出血

4. 鉴别诊断 （ 1 ）首先应排除生殖器官器质性病变或全身 性疾病引起的子宫异常出血。 （ 2 ）绝经过渡期妇女首要排除子宫内膜癌； （ 3 ）育龄妇女首要排除滋养细胞肿瘤和粘膜 下子宫肌瘤； （ 4 ）青春期女孩阴道或宫颈恶性肿瘤易误诊 为功血。

【考点链接】 下列不是无排卵功血的特点： A. 月经周期紊乱 B. 基础体温双相型 C. 流血量多少不等 D. 基础体温单相型 E. 经期长短不一 解析： 无排卵功血患者基础体温测定呈单相型，而 不是双相型。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 （五）治疗 1. 支持治疗 贫血患者应加强营养，改善全身状况，可补 充铁剂、维生素 C 和蛋白质，必要时输血治 疗。出血期间避免过度劳累和剧烈运动， 保证充分的休息。 抗生素及凝血药物用于出血时间长者预防 感染和减少出血量。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 2. 药物治疗 原则： 青春期与生育期患者以止血、调整周期、 促排卵为治疗原则； 绝经过渡期患者以止血、调整周期、减 少经血量、预防子宫内膜病变为治疗原则。

（ 1 ）止血 以激素类用药为主，对大量出血患者， 性激素治疗要求 8 小时内见效， 24 ～ 48 小时内出血基本停止，若治疗后 96 小 时以上仍未止血，应考虑系其他原因 引起的子宫出血 。 一、无排卵性功能失调性子宫出血

雌激素止血及止血后阶梯式减药

雌、孕激素序贯疗法

（ 3 ）促排卵： 适用于生育期功血尤其是不孕症患者。 以绒促性素 (hCG) 为例： hCG 具有类似 LH 作用而诱发排卵。适用 于体内有一定的 FSH 水平及中等雌激素水 平患者。用法：在其他药物作用下， B 超监 测优势卵泡发育成熟至直径达 18mm 时，肌 内注射绒促性素 5000 ~ IU 以诱发排卵。 一、无排卵性功能失调性子宫出血

【考点链接】 下列哪项不是青春期功血的治疗原则： A ．止血 B ．调整周期 C ．促进排卵 D ．改善全身状况，增加营养 E ．减少经量 答案： E 解析：青春期功血的治疗原则是止血、调整周 期、促排卵，而不是减少经量。绝经过渡期 患者以止血、调整周期、减少经血量、预防 子宫内膜病变为治疗原则。

一、无排卵性功能失调性子宫出血 3. 手术治疗 （ 1 ）刮宫术：最常用。 （ 2 ）宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗， 适用于经量过多的绝经过渡期功血患者、 激素治疗无效且无生育要求的生育期功血 患者以及施行子宫切除有禁忌证患者。 （ 3 ）子宫切除术：适用于药物治疗效果不佳、 无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫 内膜复杂型增生或不典型增生患者。

二、排卵性功能失调性子宫出血 （一）黄体功能不足  指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分 泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分 泌反应不良。  1. 临床表现： 月经周期缩短，月经频发，经量无明显改变。 有时月经周期虽在正常范围，但黄体期缩 短，患者表现为有排卵却不易受孕或易发 生流产。

二、排卵性功能失调性子宫出血 2. 诊断 有月经周期缩短、不孕或早孕流产病史。妇 科检查生殖器官未发现异常，基础体温双 相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度 偏低，维持时间短于 11 日；子宫内膜活检 显示分泌反应不良。

二、排卵性功能失调性子宫出血 3. 治疗 针对其发生原因调整内分泌性腺轴功能，以 利于正常黄体的形成治疗为主。 促进卵泡发育 卵泡期应用小剂量雌激素 或氯米芬。此方法为首选。

二、排卵性功能失调性子宫出血 （二）子宫内膜不规则脱落 1. 概念 指在月经周期患者有排卵，黄体发育良好，但萎 缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄 体萎缩不全。 2. 病理 黄体萎缩不全时，子宫内膜脱落不全，于月经期 第 5 ～ 6 日，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。病 检子宫内膜表现为混合型，新的增生期内膜和残 留的分泌期内膜及出血坏死同时存在。

3. 临床表现 月经周期正常，但经期延长，甚至可达 10 日 以上，且经量增多。 4. 诊断 除典型临床表现外，基础体温双相，但下降 缓慢。 二、排卵性功能失调性子宫出血

5. 治疗 孕激素：使黄体及时萎缩，内膜完整脱落。 用法：下次月经前 10 ～ 14 日开始，每日口 服甲羟孕酮 10mg ，连用 10 日，有生育要 求者可肌内注射黄体酮。无生育要求者可 口服单相避孕药。

谢谢 制作人 周清