Case 4 心肾综合征 临床 04-5 班 郭润财、王警、李靖宇、唐涛、刘擘

现病史：  患者男， 71 岁  15 年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛， 刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋 气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为 “ 急性下壁心梗 ” ，住院治疗 1 个月。出院后病 情一直平稳。 10 年来无心绞痛发作。 CASE4

15 年前： 急性下壁心梗 心舒缩性能降低 心绞痛 --- 心前区剧痛，刀割样， 向左肩、左上肢放射。 脑部供血不足 --- 意识丧失 心肌供血不足 劳累、情绪波动 肺水肿：胸闷、憋气 交感神经紧张性增强，出（冷）汗

自出院 10 年后开始： 劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼 痛，服用速效救心丸 1-2 分钟后症状能缓解。 每年静点复方丹参 2 疗程（每次 14 天）。 镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力， 减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。 扩张冠脉，改善冠脉流量，增加心肌的血氧供应。 心绞痛！

 2 年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后 或者劳累后发生，严重时走路 5 米即发生呼吸困 难，夜间睡眠不能平卧。 肺水肿 ？ 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 左心功能下降

入院前晚 11pm ：无明显诱因，在床上休息时， 突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自 服速效救心丸 2 次，共 16 粒，症状不缓解，于凌晨 2AM 来院急诊。 主诉：发作性胸痛 15 年，加重 5 小时，伴喘憋、 不能平卧 1 小时。 再一次心肌梗死 肺水肿 平卧后，右心回心血量增加， 左心前负荷增大

 ECG ： V3-6 ST 段下降 mv 陈旧性下壁心肌梗死  心梗三项： CK-MB 弱阳性 CTn(-) Myo(-)

急性心梗后各化验指标的变化 入院前晚 11PM--- 凌晨 2AM CK-MB 敏感性和特异性均高 Myo 急性心梗后 1.5h 开始升高 CTn 急性心梗后 3h 开始升高

 既往史： 高血压史７ - ８年，最高血压 220/110mmHg ，平时服用心痛定，血压 控制在 /90-100mmHg ，血脂偏 高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。 无药物过敏史。

T: 36.2 ℃ R: 16 次 / 分 P: 120 次 / 分 BP: 190/100mmHg TG:181mg/dl TC:211mg/dl LDL-C:154mg/dl HDL-C:42mg/dl 指标： 正常范围： 150mg/dl 以下 200mg/dl 以下 100mg/dl 以下 40mg/dl 以上 边缘高值

 体格检查： 神志清楚，端坐位，呼吸急 促，口唇轻度发绀。双肺满布湿 罗音。 心界不大，心律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。 颈静脉无怒张。腹软，肝脾肋 下未触及。双下肢不肿。  辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影增 大，呈靴形 肺水肿 心脏未发生离心性肥大，瓣膜无损伤 无右心衰竭 肺静脉淤血、左心室向心性肥大 左心衰

发病过程 高血压病、高脂血症 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉狭窄、心肌持续供血不足 急性下壁心梗 劳累、情绪波动 无诱因 急性前壁心梗 15 年前 左心衰竭 心功能不全 各种代偿机制，如心率加快、左心室向心性肥大 入院前晚 11pm

心肾综合征 CRS 概念：心肾综合征 ( cardiorenal syndrome, CRS) 是指由 于心力衰竭引起肾功能不全时的一种临床综合征。  神经内分泌理论  心肾连接 (CRC) 理论 发病机制：

神经内分泌理论 CHF 时, 肾脏是调节电解质和自身容量平衡的重要器官。 两种机制： ①促进水钠排泄 : 心利钠肽 (ANP) 脑利钠肽 (BNP) ②促进水钠重吸收 :  肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS)  交感神经系统 (SNS)  精氨酸加压素系统 (AVP)  内皮素系统 利钠肽系统

CHF 早期，利钠肽系统起主要代偿作用。 入球小动脉扩张、出球小动脉收缩； 系膜细胞松弛，有效滤过面积增加； 抑制 Ang Ⅱ刺激的近曲小管对水钠的重吸收； 拮抗血管加压素的作用, 抑制小管水转运； 降低醛固酮和血浆肾素水平； 1 、利钠肽系统 减轻心脏和肾脏的纤维化 直接拮抗转化生长因子 β(TGF-β) 促进胶原生成 利尿 抑制心肌重构

RAAS 系统： 醛固酮：保钠排钾。 Ang Ⅱ：作用于肾小球系膜细胞和足细胞, 导致肾小球 硬化和肾功能损害。与肾脏间质纤维化的发病有关。 AVP 系统：促进肾小管水钠重吸收。 内皮素系统：浓度增加和局部释放使 GFR 和钠清除率下降 CHF 加重, 血管和肾脏对利钠肽系统反应逐渐减弱, 保 钠系统激活增强。 2 、保钠系统 水钠潴留 血管收缩 肾髓质缺血、坏死，功能下降 CRS 加重心脏前后负荷

CRC 阐明了 RAAS 、 SNS （交感神经系统）、 NO/ROS( 活性氧物质 ) 失衡和炎症四大环节间的相互作用。 任一环节紊乱均可影响其他环节，各环节之间形成正反馈 环路，相互促进，最终引起心肾结构和功能损伤。 心肾连接 (CRC) 理论

RAAS 系统 NO 与 ROS 炎症 SNS 系统 心功能不全时，心排血量减少， RAAS 激活，通过血管收缩、水钠 潴留、平滑肌增生、心肌和肾间质纤维化, 进一步加重心肾功能不全。 RAAS 系统激活 Ang Ⅱ刺激机体氧化酶系 统 NADH/NADPH, 生成 ROS 。 产生大量活性氧自由基, 促 进氧化应激 [ROS 产生过多 和 ( 或 ) 机体抗氧化功能不全 所产生的组织损伤 ] 。 Ang Ⅱ通过核转录 因子 (NF-κ β ) 途径参 与血管炎症反应。 交感神经反应性增高。

NO 与 ROS 失衡 NO 在肾脏通过扩张血管、利钠、管球反馈脱敏作用调控细胞 外液量和血压方面有重要作用； ROS 是 NO 的内源性有效灭活 剂，对细胞外体液容量的控制不利，并可引起高血压。 CHF 时，出现 ROS 生成增加、 NO 生理学效应减弱，即 NO/ROS 失衡，氧化应激反应增强。 增加交感神经元活性, 升 高平均动脉压和心率。 干扰 RAAS ACE 、 Ang Ⅱ受体上调, 通过 氧化修饰蛋白和碳水化合物 介导致炎症反应。

炎 症炎 症 炎性细胞激活后的确切作用尚不清楚，但心衰和肾衰竭时均 存在持续的慢性炎症状态，并且炎症会加重心衰。 炎症炎症 NO 与 NOS 轻度炎症通过激活白细胞释放氧化物产生 ROS RAAS 1 、在培养的小鼠血管平滑肌细胞上, IL-6 诱导的 AT1 受体上调和 Ang Ⅱ介导的 ROS 生成增加； 2 、细胞因子可能刺激肾素分泌； 3 、肾小管间质的炎症可能会产生一些物质以适应 肾小球血流动力学的变化, 从而损害肾功能。 SNS 心梗后, IL-1β 产生增加, 刺激交感神经元释放去甲肾 上腺素，激活 SNS 。

交感神经系统（ SNS ） SNS 的激活还可诱发 RAAS 的激活、 ROS 生成的增加、 免疫系统的激活。 心功能下降 SNS 激活 心肌收缩力增强、心率 加快、心输出量回升 耗氧量增加、心脏灌血不足 心肌细胞凋亡、局灶性心 肌坏死、心肌肥大 心肌 β 受体减敏 减弱 外周血管收缩， 阻力增加，维持 血压和重要器官 的血流灌注

总 结： 1 、病例四的分析：心梗 左心衰 2 、心肾综合征（ CRS ）： 神经内分泌理论：排钠、保钠 心肾连接理论（ CRC ）： RAAS 、 SNS 、 NO/ROS 失衡和炎症

Case 4 心肾综合征 临床 04-5 班 郭润财、王警、李靖宇、唐涛、刘擘