小儿烧伤

皮肤简介 1 、皮肤是人体最大的器官，总重量约占体重的 16% 。 2 、成人皮肤面积约 1.5 ～ 2m 2 。儿童 : 体重小于 30 公斤者皮 肤面积 ( 平方米 )= 公斤体重 χ , 体重大于 30 公斤者, 每增加 5 公斤, 皮肤面积约增 0.1 平方米. 皮肤表面有皮沟、 皮嵴、皮野、毛发 ( 长毛、短毛和毳毛 ) 、毛孔或皮脂腺开 口、汗孔等。 3 、皮肤包含了除骨和软骨以外的所有组织：上皮组织 （表皮）、结缔组织（真皮）、脂肪组织（皮下组织）、 血管、神经、肌肉（平滑肌和横纹肌）、皮肤附属器（毛 囊、皮脂腺、汗腺和甲）。

皮肤附属器在皮肤上的分布 ⑴无毛皮肤：掌跖、指趾屈面、指趾末节伸面、唇红、龟 头、包皮内面、小阴唇、大阴唇内侧、阴蒂等处。 ⑵皮脂腺分布：除掌跖、指趾屈面外，几乎遍及全身，甚 至唇红、阴茎、龟头、包皮内面、小阴唇、大阴唇内侧、 阴蒂处也有皮脂腺。皮脂溢出部位指头面及胸背上部中央 皮脂腺较多部位。 ⑶小汗腺分布：除口唇、唇红、龟头、包皮内面、阴蒂外， 几乎遍及全身。掌跖部密度最大。 ⑷大汗腺分布：鼻翼、腋窝、脐窝、腹股沟、包皮、阴囊 及小阴唇等生殖器及肛门处。眼睑的麦氏腺、乳晕的乳轮 腺、外耳道的耵聍腺均属于大汗腺变种。

皮肤的层次 由浅至深依次为表皮、真皮和皮下组 织。其中表皮由下至上依次为基底层、棘 层、颗粒层、透明层及角质层，真皮由浅 至深分为乳头层和网状层。

皮肤的生理功能 1 、保护作用。 2 、感觉作用。 3 、调节体温作用。 4 、吸收作用。 5 、分泌和排泄作用。 6 、新陈代谢。 7 、免疫作用。 8 、其它：角质形成、色素代谢、毛发指甲生理。

【小儿烧伤概述】 小儿是指 12 岁以下的儿童，小儿烧伤 多发生在幼儿期和学龄前期，特别是 1 ～ 4 岁小儿。由于小儿生长发育过程中在解剖、 生理方面未臻成熟，烧伤以后，对疾病的 耐受性较差，易发生休克、败血症、死亡 等。

小儿烧伤面积估计 小儿体表面积所占的百分比，随着年龄增 长而变动。特点是头大，下肢短小。 伦 — 勃氏小儿烧伤表面计算法： 头颈为 9+ （ 12- 年龄） 双下肢为 46- （ 12- 年龄） 手掌法：小儿手指并拢的手掌大小，也是 整个体表面积的 1% 。

小儿烧伤深度 三度四分法： 三度四分法 Ⅰ度：红斑型烧伤，仅累及表皮层。 浅Ⅱ度：累及表皮及真皮乳头层。 深Ⅱ度：损伤达真皮深层。 Ⅲ度：皮下组织受累。

小儿烧伤严重程度的分类 轻度烧伤：总面积在 5% 以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：总面积在 5% ～ 15% 的Ⅱ度烧伤或 5% 以下的Ⅲ度烧伤。 重度烧伤：总面积在 15% ～ 25% 或 5% ～ 10% 的Ⅲ度烧伤。 特重度烧伤：总面积占 25% 以上或Ⅲ度烧伤在 10% 以上者。

轻度：总面积在 10% 以下的Ⅱ度烧伤。 中度：总面积在 10% ～ 20% Ⅱ度烧伤或 5% 以 下的Ⅲ度烧伤。 重度：总面积在 20% ～ 50% Ⅱ度烧伤或 5% ～ 15% 的Ⅲ度烧伤。 特重度：总面积在 50% 以上的Ⅱ度烧伤或 15% 以上的Ⅲ度烧伤。

凡有以下征象者均为严重烧伤 ①头面颈部烧伤：肿胀压迫呼吸，毁容。 ②会阴部烧伤：易创面感染，会阴瘢痕粘连 ③吸入性损伤：如有气道梗阻或下气道损伤 者，应立即行气管内插管或气管切开。 ④手烧伤：易产生瘢痕挛缩屈曲畸形。 ⑤合并病情重，骨折、肾衰等。

烧伤的分期 渗出期 感染期 水肿回吸收期 溶痂期 恢复期

【治疗措施】 一、烧伤补液 小儿复苏补液在其质和量方面有其特点： 1 、失液量较成人相对多 ，尤其是伤后头 8 小时。 2 、水电解质易发生比例失调 。 3 、易发生低蛋白血症

烧伤补液量的计算 第一个 24 小时补液量＝损失量＋生理需要量 损失量＝烧伤面积（ % ） × 体重（ kg ） ×2 ～ 3ml/kg 生理需要量＝１００ ～１５０／ kg·d 或７０ ～１００／ kg·d 第二个２４小时补液量＝损失量的半量＋ 生理需要量

烧伤补液质的选择 胶体：晶体＝ 1 ： 2 或 1 ： 1 胶体液：全血、血浆、右旋糖酐 晶体液：乳酸林格氏液、生理盐水、 2 ： 1 液（ 2 份生理盐水， 1 份 M/6 乳酸钠液或 1 ．２５％碳酸氢钠配制的溶液）

补液速度 第一个２４小时液体量的一半应在伤后８ 小时进完。 余下半量应在第二和第三个８小时内输完。

补液成功的指标 １、尿量：最简单、可靠的指标，要求尿 量﹥１０ ml/h ，尿比重在１．０１０～ １．０１５． ２、神智：安静，神清。 ３、心率：﹤１４０次／分。 ４、血压：９０／６０ mmHg 。 其他：肢端暖，脉搏有力

二、创面处理 因小儿体温易受环境因素影响，冬天可采 用包扎疗法，夏天以暴露疗法为主，创面 清创应轻柔。 因小儿治疗不配合，特别注意镇静止痛。 常用鲁米那钠、非乃根、安定等，必要时 使用杜冷丁。

常用创面用药 首选：聚维酮碘 其它：１ ‰ 新洁而灭、１ ‰ 洗必泰、磺胺 咪啶银、磺胺咪隆等。 中药：紫草油、虎杖等。

创面用药时应注意 ①由于小儿体表面积与体重的比例相对地 较成人为大，药物浓度不宜过高，使用面 积不宜过广，以免引起药物吸收过多中毒。 ②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其 是使用浓度较高或刺激性较大的药物时， 以免药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或 糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的 困难。

创面愈合 小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感 染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只 要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合 速度比成人快。

Ⅰ度：３～５天痊愈，无瘢痕。 浅Ⅱ度：不伴感染 2 周内可基本愈合，不留 瘢痕。 深Ⅱ度：３～４周，遗留轻重不等瘢痕、色 素改变。面积大或关节部位早期切痂植皮， 或２～３周溶痂植皮。 Ⅲ度：需手术治疗才能消除创面，常常遗留 瘢痕挛缩，皮肤粘连，关节屈曲等严重畸 形。瘢痕挛缩在小关节处应于３月后手术 矫正，大关节在半年后手术。

烧伤并发症 一、小儿烧伤休克 小儿烧伤面积大于 10% 者或头面部烧伤 大于 5% 就有发生休克的可能。 小儿原发性休克较多见，特别是头面、 会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则 转为继发性休克。

休克表现 口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥， 尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀， 毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、 并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至 每分钟 180 ～ 200 次以上，血压变低弱最后 测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最 后出现循环呼吸衰竭。

治疗 １、保暖。 ２、镇静、止痛。 ３、快速而有效地补液。 ４、生命体征的监护。 ５、有效的抗感染治疗。 ６、支持治疗。

二、小儿烧伤感染与烧伤败血症 创面脓毒症发生率高。败血症是小儿 烧伤死亡的主要原因，占 74.6% 。败血症发 生时间有 71.4% 是在伤后 15 天内。

创面脓毒症 ①创面变暗，溃烂，有时有出血点，或有 溃疡面。 ②创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底 化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷。 ③创周炎 ④点状或小片状的坏死斑。 ⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水 肿。

败血症全身症状 １、体温：高热在 40 ℃以上，或体温不升， 后者常常是严重败血症病情危重的表现。 ２、心率：超过 160 次 / 分时，应引起注意。 ３、呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出 现较早。常常并发肺部感染或肺水肿。 ４、消化系统症状：腹泻为最早出现的症 状。甚至出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。

化验：白细胞数目增高较剧，一般在 20×109/L 以上，有时可达 30 ～ 0×109/L ，并 有中毒颗粒和空泡。

治疗 １、消灭病灶：痂下引流，清除坏死组织， 手术覆盖创面。 ２、抗炎治疗：根据培养结果和药敏实验 选择有效抗生素。 ３、支持治疗：蛋白质、维生素及热能的 补充。热能要求１５０千卡／公斤 · 天，蛋 白质４ ～６克／公斤 · 天。 ４、纠正水、电解质平衡紊乱。

其他 １、猩红热样金黄色葡萄球菌感染：外科 猩红热，发热 1 ～ 3 天后，先于创面周围健 康皮肤出现，以后迅速扩散到全身。皮疹 一般持续 1 ～ 2 天，最长 4 ～ 5 天，少数病例 可反复发疹，直到他面完全愈合。有 “ 草莓 舌 ” 者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一 点似与典型猩红热有所不同。 ２、胃肠道应急性溃疡：大面积烧伤患儿， 呕吐咖啡渣样物，解柏油样大便。