當你聽到 “ 緘默 ” 、 “ 不語 ” 時, 你聯想到了什麼 ?? 當你聽到 “ 選擇性 ” 時, 你又聯想到什麼 ?? Elective vs. Selective

Elective Mutism refusal to speak in almost all social situations attributed to defiance or the effect of trauma Selective Mutism failure to speak in specific social situations with shyness or social anxiety

生理因素 腦部損傷 (Broca’s area, 小腦 ) 聾啞、自閉 構音與口吃 個性因素 害羞、內向、緊張 拒絕、表達抗議 環境因素 未提供良好適當的語言刺激 群體壓力 文化 ( 沈默是金、語言隔閡 )

0.03~1% 治療情境 : 0.11~0.5% 社區調查 : 0.71~2% 在性別與種族沒有特別差異 年輕幼童比青少年或成人來得多 反而較高比例未尋求治療或拖比較久 在雙語 (bilingual) 與移民孩童的比例較高 DSM-5, APA, 2013 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

在原本預期應該說話的特定社會情境中 ( 如學 校 ), 一貫性地不說話, 雖然在其他情境可以說 話。 此障礙影響教育與職業成就, 或影響社交溝通。 障礙總時程至少一個月 ( 不限於剛入學的第一 個月 ) 。 此障礙不是因為缺乏此社會情境說話所需要的 知識或身心安適。 此障礙無法以一種溝通疾患 ( 如口吃 ) 作更佳解 釋, 也並非發生在一種自閉光譜疾患、精神分 裂症或其他精神病之病程中。 DSM-5, APA, 2013

過度害羞 害怕社交尷尬情境 社交孤立、退縮 執著 (clinging) 強迫特質 消極否定態度 (negativism) 易怒 (temper tantrum) 對立反抗 DSM-5, APA, 2013

Lesser-Katz, 1988 極端害羞 焦慮 過度依賴母親 害怕尷尬 社交恐懼或退縮 執著 對立行為 易怒 遺尿

面對社交互動情境, 有困難開口表達, 無論 是引發談話 (initiate speech) 或相互回應 (reciprocal response) 。 學業表現不佳 ; 老師也有困難評估學習能力 尤其是閱讀方面的技巧。 整體而言, 社交與溝通表達仍不佳, 即使 有時會使用非口語方式來溝通, 如 : 小聲嘀咕 (grunting) 、用手比 (pointing) 、書寫 (writing) 會想參與不需要口語表達的活動或遊戲。 DSM-5, APA, 2013

“ 可能說錯話或做錯事 ” “ 出現讓自己尷尬的局面 ” “ 突然出現強烈的焦慮 ” “ 聲音聽起來很可笑 ”

級數對象場所活動 1 奶奶家中玩玩具 2 媽媽自家工廠看電視 3 弟弟奶奶家和弟弟在公園玩 4 爸爸姑婆家逛夜市 5 外公公園丟球 6 外婆遊樂園寫字 7 曾祖父大伯家看書 8 曾祖母學校活動中心 9 二伯父學校操場外圍 10 四伯父學校輔導室 11 二嬸學校教室自己的座位 12 大伯母學校英文教室 13 輔導老師學校操場中間 14 導師學校遊戲場 15 學校教室的講台

場所與溝通方式 口語非口語 家裡父母與手足＋＋ 親戚家祖父母＋ ( 要求下 ) － 小叔－＋ ( 打羽毛球 ) 堂手足＋＋ 安親班老師＋ ( 親友外最 多話的對象 ) ＋ 同學－－ 學校老師－－ 同學－＋ ( 小天使幫 忙 ) 醫院醫師－＋

通常伴隨另一個焦慮症的診斷 大部份是社交焦慮症 (social anxiety disorder, social phobia): % 分離焦慮症 (seperation anxiety): 31.5% 特定畏懼症 (specific phobia): 13% 廣泛性焦慮症 (generalized anxiety disorder): 13% 高比例合併害羞與身體化症狀 ( 便祕、遺尿、遺糞 ) 可能出現對立反抗行為 少數個案會伴隨溝通疾病 (communication disorder) DSM-5, APA, 2013 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

選擇性不語社交焦慮症 主要症狀無法在社交情境開 口表達 1. 害怕尷尬、被嘲笑 2. 曝露時必然引發焦慮 甚至恐慌 3. 試圖逃避或強忍焦慮 與痛苦 影響層面困擾學習 / 職業表現 或社交溝通 困擾生活常規、職業 / 學 業功能、社交活動 / 關係 或本人十分苦惱 持續時間 1 個月 ( 非入學第一 個月 ) 6 個月

自 DSM-III 開始, 選擇性不語與社交焦慮症 分屬不同診斷, 但卻有許多共同重疊的症狀。 通常被診斷為選擇性不語症, 也會同時被診 斷為社交焦慮症。 即使選擇性不語症改善, 後續社交情境也常 有不適反應。 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

發病年齡 : 通常在 5 歲以前 直到入學後, 社交互動與執行任務增加後, 不語症狀較明顯 長期預後的研究很少 有些臨床報告指出長大後不再符合診斷 有些個案合併社交焦慮症, 即使選擇性不語消失 了, 但社交焦慮症的症狀仍存 DSM-5, APA, 2013

社交功能仍受損 無法融入相互性的社交互動  社交孤立, 被同儕嘲笑排擠 在學校不敢與老師溝通或表達需求  不明白作業也不敢問老師, 學業成就落後  不敢詢問上廁所 有些個案會發展出代償的因應技巧 DSM-5, APA, 2013

發病是屬於漸進式的, 初期表現是行為抑制 (behavioral inhibition) 的特質。 7 成患者持續時間超過 3 年以上。 平均改善時間是 7.6 年, 但後續在社交情境仍 有相當程度之不適。 學業困難 社交功能障礙 憂鬱情緒 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

一份轉介臨床治療 13 年後的追蹤研究 復原率 : 58%, 而其中 畏懼症比率仍高達 42.4% 物質使用疾患 : 15.2% 憂鬱症 : 9.1% Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

氣質因素 - 仍有待研究確認 負面情感作用 (negative affectivity) 行為抑制 (behavioral inhibition) 行為抑制的特徵 : 害羞、憂慮、退縮。 輕微 ( 但在正常範圍 ) 接受性語言疾患 基因生理因素 與社交焦慮症有共同的基因影響 CNTNAP2 gene ( 與自閉症的語言發展落後有關 ) 一等親中有家庭病史 七成有社交焦慮、害羞 37% 有選擇性不語 DSM-5, APA, 2013 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

環境因素 父母特質也是害羞、社交退縮、社交焦慮 模仿效應 : 父母之一也是社交抑制 孩子也連帶減少社會化的機會 父母管教方式 過度保護與控制 指責 焦慮的仿效 缺乏溫暖與肯定自主性的發展 DSM-5, APA, 2013 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

移民 語言與文化皆不熟悉 父母是外籍人士 東南亞 歐美 在家也只說英語 DSM-5, APA, 2013

凍僵 frozen 其他小朋友霸凌 無心的傷害 他不會說話耶 他很害羞 有耐心, 建立信賴關係 老師  避免成為目光焦慮 朋友  仍希望有朋友, 被了解

焦慮症狀 ( 壓力、迴避行為 ) Symptoms of anxiety (distress, avoidance behavior) 認知干擾 Cognitive perturbation 神經荷爾 蒙干擾 Neurohormonal perturbation 生理干擾 Physiological perturbation 大腦神經迴路的異常功能 Abnormal functioning in brain modules within neural circuits Lewis, 2002, Child and Adolescent Psychiatry, 3 rd, p346

強調 訓練社交技巧 日常生活與活動的安排 個案、家庭、學校的合作 避免 任何形式的處罰 堅持個案必需開口表達 Gordon, 2001, Brain & Development 23 (2001) 83-87

認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy) 社交效能治療 (Social Effectiveness Therapy) 團體認知行為治療 (Group CBT) 電腦為基礎的行為治療 藥物治療 學校本位多重專業治療 一般而言, 認知行為治療合併藥物治療對焦慮 疾患療效佳, 但對社交焦慮的療效有限

首選的治療方式 16 次的治療模式 “Coping Cat” 衛教 認識焦慮本質, 以及焦慮感覺、生理反應、負向思想 、迴避行為的相關性 認知重建 校正負向自動仛思考、創造正向自我話 行為策略 包括模仿、角色扮演、放鬆練習、意外式增強、漸 進式曝露 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

調整 “Coping Cat” 強化親子共同面對, 而非著重於個案本身 肯定自發性的語言來強化溝通表達 個別教導父母行為處遇技巧 與父母合作教導因應技巧 運用錄音帶或錄影帶練習口語表達 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

以曝露為基礎的治療策略 - 為 SM 改編 提昇父母的效能 學校的投入與協助 衛教選擇性不語 簡化認知校正部份 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

一種團體治療型式 衛教個案與父母 發聲練習 社交技巧訓練 成員輪流練習 面對團體大聲朗讀 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

針對 SM 所做的調整 衛教 語言技巧練習 社交技巧訓練 放鬆練習 漸進式曝露 立即獎勵 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

透過電腦, 讓個案以自己的速度學習認知行 為治療的概念 環境 : 家中  學校 強調父母的參與 運用遊戲教導不同年齡層所適合的因應技巧 父母坐在一旁而非正對面 父母在心裡大聲想, 不直接詢問問題 Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

副作用也不大, 但是改善有限 時間太短 (12 周 ) 而無法觀察成效 學校比其他情境不易察覺早期的改善 在開學以前治療的效果應該會更好 愈早接觸治療, 效果愈好 使用時機 焦慮症狀達中重度以上 非藥物治療的效果不佳 藥物選擇 Fluxetine 、 Paroxetine 、 Sertraline Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621–641

分階段目標 降低焦慮 增加非語言溝通 增加社會互動 增加語言溝通

1. 降低焦慮 不要強迫說話 留個案在普通班，除非另有考慮 減少強調語言表現 ( 玩些非語言性的遊戲 ) 鼓勵同儕關係 認知行為介入：減敏感法及肌肉放鬆 配合專業治療 ( 個人心理治療、家族治療或藥物 治療 )

2. 增加非語言溝通 設立另類溝通方法 ( 符號、姿勢、卡片等 ) 小團體 促進同儕關係

3. 增加社會互動 指定合適的同伴在校內外與個案同遊 小團體 不需語言能力的活動 促進社交技巧的活動

4. 增加語言溝通 結構性行為改變計畫剛開始增強互動性與溝通 性行為，最後增強語言表達 以語言治療增進語言能力 實用性的語言練習