妊娠合并症 第一节 妊娠合并心脏病

第一节 妊娠合并心脏病 为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第 二位）。合并风心病为多（ 70 ~ 80% ），次为先心病。 一、妊娠、分娩对心脏病的影响 ： 1 、妊娠期： (1) 母血量 ↑ (32~34W 为高峰 ) (2) 需要量 ↑→ 心搏出量 ↑→ 心率 ↑ 心负 ↑ (3) 子宫增大 → 心移位 → 血管扭曲 2 、分娩期：第一产程宫缩 → 回心血量 ↑ 第二产程宫缩 + 腹肌收缩 + 屏气 → 回心量 ↑ （最重） 第三产程宫缩 + 腹压 ↓→ 腹内脏器血量 ↑→ 回心量 ↓ 动力学改变 → 心负荷 ↑ 胎盘娩出 → 胎盘循环终止 + 宫缩 → 血液入血循 → 心负 荷 ↑

3 、产褥期： 子宫收缩（ 24~72 小时内） → 体循 ↑ 心负荷 ↑ 组织潴留液体入血循 → 体循 ↑ 二、心脏病对妊娠的影响 ： 心负荷 ↑→ 缺氧 → 早产， IUGR 、胎儿窘迫。

三、诊断 ： 1 、有心脏病史或心衰史： ① 劳力性呼吸困难； ② 进行性呼吸困难； ③ 阵发性夜间呼吸困难； ④ 进行性端坐呼吸； ⑤ 咯血； ⑥ 胸痛（劳力、激动）。 2 、体征： ① 心脏扩大； ② 舒张期杂音； ③ ≥III 级收缩期杂音（粗糙、时限长）； ④ 严重心律不齐； ⑤ ECG 有心房颤动、扑动、 房室传导阻滞等。

3 、辅助检查： (1) 心电图：心律不齐、心肌损害等； (2) X 线：心界扩大。 4 、心脏代偿功能分级诊断： I 级：一般体力活动不受限制； II 级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、 气促）； III 级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症状； IV 级：不能轻微活动，休息亦有症状。

5 、心衰的诊断： (1) 早期心衰：① 轻微活动后胸闷，气促、心悸； ② 休息时心率 >110 次 / 分，呼吸 >20 次 / 分； ③ 夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气； ④ 肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 (2) 心 衰 ：① 气促； ② 紫绀； ③ 端坐呼吸； ④ 咳嗽或痰中带血； ⑤ 肺底持续性罗音，颈静脉充盈； ⑥ 肝肿大、伴压痛。

四、处理 ： （一）可否妊娠的依据： 1 、可妊娠：心功能 I 级及 II 级。 2 、不宜妊娠： 心功能 ≥III 级； 风心病有肺动脉高压； 房颤、高度房室传导阻滞； 活动性风湿病； 并发细菌性心内膜炎等。 （二）继续妊娠的处理： 1 、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。 2 、继续妊娠：① 高危监护； ② 休息； ③ 限盐； ④ 防并发症； ⑤ 提前住院待产（提前 2W ），有心衰者应及时入院治疗。

（三）分娩期处理： 1 、阴道分娩：有条件医院，试产。 ① 抗生素防感染至产后一周后停药； ② 镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）； ③ 助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二 产程； ④ 产后加沙袋 + 镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规用 宫缩剂（免增加心负荷）。 2 、剖宫产：硬膜外麻 ① 防出血（出血多时用催产素 [10~20u] ，禁用麦角新碱， 防静脉压 ↑) ； ② 控制输液速度。

（四）产褥期处理： (1) 卧床 1 ～ 2W （三日内尤其 24 小时内，为心衰发生的危期）， 心功能 III ～ IV 级不哺乳。 (2) 抗感染至少产后 1W ； (3) 选择避孕，不宜再次妊娠； ① 避孕； ② 绝育： I ～ II 级 → 产后 7 天结扎； III ～ IV 级 → 产后 1 ～ 6W 结扎。 （控制心衰后结扎）

第二节 妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的 6 倍， 急性重型肝炎为非孕妇的 66 倍，是孕产妇主要死因之一。 一、病毒性肝炎类型： 甲、乙、丙、丁、戊型（五型） 以乙型肝炎最为常见

二、妊娠与病毒性肝炎的关系 （一）妊娠对病毒性肝炎的影响： 1. 孕产期肝脏负担 ↑ ： 大量雌激素需灭火 孕期代谢 ↑→ 肝负担 ↑ 分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染 → 组织缺氧 → 代谢障碍 → 肝脏负担 ↑ 2. 妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病 → 肝 血 流量 ↓ → 肝脏损害 → 急性肝坏死 3. 易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手 孕期

（二）病毒性肝炎对妊娠的影响： 1. 对母体的影响： (1). 重症死亡率高（ 1.7 ～ 8.1%, 个别报道为 18.3%); (2). 并发症发生率高（ 31.7%, 对照组 13.3%); (3). 产后出血发生率高（ 11.7%, 对照组 2.7%);

2. 对胎儿、婴儿影响 ： (1). 胎、婴儿死亡率高 ( 流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿 死亡约 46‰) 、畸形儿发生率高（ ↑ 两倍）； (2). 母婴传播：传播随病毒类型有异 HAV: 粪 — 口途径传播，不经胎盘感染胎儿 HBV ：母婴传播为主要传播途径 室内胎盘传播； 软产道的血、羊水传播 乳汁、唾液传播 资料表明：孕早期患病 → 无胎儿传播 ; 孕中期患病 → 胎儿感染率约 25%; 孕晚期患病 → 围生儿感染率达 70% 以上 HCV: 有母婴传播，易导致慢性肝炎 → 肝硬化，肝癌 HDV ：需同时有 HBV 感染存在，母婴传播少见 HEV ：类似 HAV ，孕妇易感且易致重症，死亡率较高（ 10-20%) 包括

三、诊断：教非孕期困难 （一）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期： HAV 为 2 ～ 7W （平均 30 天）， HBV 为 1.5 ～ 5 月（平均 60 天）, HCV 为 2 ～ 26W( 平均 7.4W), HDV 为 4 ～ 20W HEV 为 2 ～ 8W （平均 6W ）

（三）、临床表现 ： 1. 消化系统症状：食欲 ↓ 、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释） 2. 全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄 3. 检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊） 4. 辅助检查 : (1). 血清谷 - 丙转氨酶 (ALT) ↑; (2). 病原学检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（﹢） (3). 血清总胆红素增高（﹥ 170umol/L,10mg/dl) (4). 尿胆红素（ ﹢）

（四）诊断要点 ： 1. 消化道症状明显； 2. 黄疸迅速加深（血清总胆红素 ↑ ）； 3. 肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白 / 球蛋白倒置； 4. 凝血功能障碍，全身出血倾向； 5. 肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷； 6. 肝肾综和征，急性肾衰

（五） HBV 病毒血清标记及其临床意义 ： 项目 阳性时临床意义 HBsAg HBV 感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者 HBsAb 曾感染 HBV ，已产生自动免疫 HBeAg 血中有大量 HBV 存在，传染性较强 HBeAb 血中 HBV 减少，传染性较弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期 HBcAB-IgG 慢性持续性肝炎或以往感染

四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸 （一）妊娠呕吐： 1. 黄疸轻， ALT 轻度 ↑ ，尿酮体阳性； 2. 纠酸﹢补液 → 病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病： 1. 胃肠道症状不明显； 2. 有血压 ↑ ，蛋白尿，水肿； 3.ALT,ARP （碱性磷酸酶）轻度或中度 ↑ ； 4. 结束分娩 → 迅速恢复

（三）肝内胆汁淤积 (ICP) : 1. 有家族史或口服避孕药后发病史； 2. 在 28W 左右发病； 3. 无消化道症状，一般情况好； 4. 皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积）； 5.ALT 正常或稍 ↑ ，血清直接胆红素 ↑ （﹤ 102.1umol/L, ﹤ 6mg/dl); 6. 血清胆酸明显 ↑( 正常 ≤5umol/L)

（四）药物 ： 1. 有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平、 异烟肼、巴比妥类）； 2. 无肝炎接触史，无肝炎典型症状； 3. 主要表现：黄疸、皮疹、皮痒； 4.ALT↑ ，嗜酸性粒细胞 ↑ ； 5. 停药后多可恢复

（五）急性脂肪肝 (AFLP) : 1. 为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约 85%); 2. 症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害； 3.B 超：强回声 “ 亮肝 ” （脂肪肝）； 4. 肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与肝炎时肝细胞广 泛坏死区别）

五、预防 ： （一）同非孕期； （二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕； （三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）； 1.HBsAg 和 HBeAg 阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（ HBIG ） 200u ，肌注（孕 20W 、 24W 、 28W 、 32W 、 36W ）； 2.HBsAg 和 HBeAg 阳性孕妇分娩的新生儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1). 被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白 200u ，肌注（新生儿出生时、 产后一个月、产后六个月）； (2). 主动免疫法：基因工程乙肝疫苗 10ug ，肌注，（出生后﹤ 24 小时， 1 个月， 6 个月）； (3). 联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u 肌注 ( 改为出生﹤ 6 小时， 1 个月） （四）哺乳： 1.HBsAg( ﹢ )\HBeAg( ﹢ ) 者，原则上不宜哺乳； 2. 若肝功能正常﹢阻断措施﹢联合免疫 → 可哺乳。

六、治疗：原则同非孕期 （一）一般处理： 1. 注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者 应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食； 2. 禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等 3. 防感染：严格消毒，广谱抗生素； 4 防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂； （二）护肝治疗： 1. 大量葡萄糖、多种维生素（ vitc 、 k ）； 2. 能量合剂（ ATP 、辅酶 A 、细胞色素 c ）； 3. 输鲜血、血浆、人体蛋白等

（三）重症肝炎处理： 1 、 防治肝昏迷： (1). 限制蛋白质摄入（﹤ 0.5g/kg.d ）； (2). 保持大便通畅（ ↓ 氨及毒素吸收）； (3). 降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时 如：谷氨酸钠或钾盐 23 ～ 46g/ 日 静注， 或精氨酸 25 ～ 50g/ 日 静注，左旋多巴 0.1g 静滴 2 、防治 DIC ：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查 (1). 补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原， vitK 等； (2). 肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前 4 小时至产后 12 小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大

（四）产科处理 ： 1. 妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠； 孕中期： vitC 、 K ，治疗并发症 → 病情加重 → 终止妊娠 2. 分娩期： (1). 备新鲜血； (2). 助产，缩短第二产程； (3). 防止产后出血（肩娩出后用宫缩剂）； (4). 重症肝炎者：积极控制 24 小时 → 终止妊娠（剖宫产） 3. 产 期： (1). 抗感染：注意药物选用，给予头孢菌素或氨苄西林等； (2). 严密观察病情及肝功能变化，防转化慢性肝炎； (3). 防母婴传播：围生期的免疫措施； (4). 哺乳： HBsAg( ﹢ ) 者可哺乳， HBeAg （﹢）不哺乳（不可用雌 H 回奶