诊 断 学 呼吸系统症状学 蚌埠医学院附属医院 呼吸病科 李殿明

咳嗽与咳痰 （ cough and expectoration ）

定义 咳嗽：保护性反射防御动作 咳痰：指气管、支气管分 泌物或肺 泡内的渗出液借咳嗽动作排出的过 程。

咳嗽发生机制 耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜感受区 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经、脊髓神经 咽肌、膈肌、呼吸肌 迷走神经、三叉神经、舌咽神经 咳嗽动作

咳痰 发生因素 生物性、物理性、化学性、过敏性 痰： 渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维 蛋白等） 粘液、浆液、尘埃 某些组织破坏产物混合物。 漏出物：肺瘀血、肺水肿浆液漏出。

病因 1 呼吸道疾病： 喉部杓状间腔、气管分叉部粘膜最敏感 剌激性气体（冷热空气、氯、溴、酸、 氨）吸入 呼吸道感染、异物、粉尘、炎症、出血、 肿瘤等。

中央型肺癌

右上叶支气管壁粘膜充血、肿胀、凹凸 不平，呈颗粒状突出，管腔完全闭塞。 病检：鳞癌 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 肺癌

右主支气管管壁充血、肿胀明显，前壁有肿块突出，管腔明 显狭窄。病检：小细胞未分化癌。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 肺癌

左主支痰液阻塞，粘膜充血肿胀 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 -- 炎症

左舌叶支气管粘膜充血、肿胀，其舌下支见 肿块突出致管口阻塞。病检：结核。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 结核

左下基底干支气管粘膜明显充血、肿胀，管腔内有异物，表面有脓性分泌物。 钳夹该处时为硬性异物，取出后，粘膜充血、肿胀、糜烂与渗血。 钳出物经清洗后为一黑瓜子壳 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 异物

2 胸膜疾病：气胸、胸膜炎、胸膜 间皮瘤、胸穿等。 3 心血管疾病：左、右心衰；肺栓 塞等。 4 中枢神经因素： 随意性咳嗽 冷剌激或鼻、咽峡部粘膜剌激等 脑炎、脑膜炎

临床表现 1 咳嗽的性质： 干性咳嗽 湿性咳嗽 2 咳嗽的时间与规律： 突发性咳嗽 发作性咳嗽 长 期慢性咳嗽 夜间咳嗽 3 咳嗽的音色： 声音嘶哑 金属音调 鸡鸣样咳嗽 声音低微或无声

痰的性状和量 痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、 血性等。 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 痰静置后分层现象： 上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死组织 有恶臭示有厌氧菌感染。

肺脓肿

痰的颜色 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 白粘丝痰：白色念珠菌感染 稀薄浆液粉皮样痰：包虫病 浆液泡沫样痰：肺泡癌 粉红泡沫痰：肺水肿 大量浆液泡沫痰：肺泡癌

伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呼吸困难 伴大量脓痰 伴咯血 伴杵状指 伴哮鸣音

问诊要点 性别与年龄： 异物吸入与支气管淋巴结肿大 青壮年为肺结核多见 男性吸烟者慢支、肺气肿、肺癌 女性支气管内膜结核和腺瘤多见 咳嗽的程度与音色： 单声、连续或发作性 鸡鸣样、声嘶或金属音； 异味？长期咳嗽？ 伴随症状

咯血 （ hemoptysis ）

定义及概述 定义：喉及喉以下呼吸道出血经口腔排出者 鉴别： 1 、口腔出血 2 、牙出血 3 、鼻出血 4 、与呕血鉴别

肺部疾病 喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 混有痰、泡沫 碱性 无黑便 血痰数日 溃疡病、肝、胆、胃部疾病 上腹不适、恶心呕吐 呕出 棕黑、暗红 混有食物残渣、胃液 酸性 柏油便 无痰 咯血与呕血的鉴别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状

病因与发生机制 1 支气管疾病： 常见于：支扩、肺癌、支气管内膜结核、 慢支等。 出血机制： 由于炎症、肿瘤、结石损害支气管粘膜 或毛细血管或毛细血管通透性增加，或 粘膜 下血管破裂所致。

2 肺部疾病： 病因：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗塞等。 肺结核咯血机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，导致痰血或 小血块。 病变侵蚀小血管，使管壁破溃时，引起中等量 咯血； 如空洞壁小动脉瘤破裂，或结核性支扩形成的 小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及 生命。

肺结核伴支气管播散

右主支气管壁肉芽组织明显突出，表面凹凸不平， 覆盖黄色干酪样坏死物；右上叶支气管粘膜凹凸不 平，肿胀狭窄，近乎闭塞。病检：结核。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 结核

右上叶后支见血凝块完全阻塞管腔，周围可见陈 旧性暗红色血液，管腔粘膜稍充血、光滑。 肺不张常见病因在纤支镜下的表现 — 血块

3 心血管疾病 常见为病因：二尖瓣狭窄、先心致肺动 脉高压、肺栓塞、高血压等。 小量咯血：肺淤血。 大咯血：支气管粘膜下层支气管静脉曲 张破裂。 咯浆液性粉红泡沫样血痰：急性肺水肿。

4 其他 血液病 急性传染病 风湿病 肺出血肾炎综合征 子宫内膜异位症

临床表现 1 年龄： 青壮年咯血：肺结核、支扩、风心病 40 岁以上长期吸烟史者，要警惕肺癌 2 咯血量： 小量：＜ 100ml/d 中等量 100~500ml/d 大量＞ 500ml/d （或一次量 100~500ml ） 见于空洞型肺结核、支扩、肺脓肿等。

3 颜色和性状 鲜红色 铁锈色 砖红色 暗红色 浆液性粉红色 泡沫样血痰 粘稠暗红色血 痰

伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呛咳 伴脓痰 伴皮肤粘膜出血 伴杵状指 伴黄疸

问诊要点 明确是咯血或呕血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难 有无周身出血倾向与黄疸 个人史：结核接触史、吸烟史、接尘史、 生食海鲜史及月经史。