支气管哮喘 赣南医学院第一附属医院儿科 饶兴愉 Bronchial Asthma

支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大：  新西兰 :11%  欧洲 ： 13.5%  美国： 12.4%  新加坡 :20.9%  我国儿童： 0.25%- 4.63%(2000 年 ) 普遍规律：  城市高于农村  儿童多于成人  中国估计有哮喘患者 约 3,000 万  全球保守估计至少有 哮喘患者 1.5 亿以上

 …It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” GINA ： 2004 年全球哮喘疾病负担报告 各年龄段、各种族的哮喘患者 总数达 3 亿人；在许多国家发病 率上升，特别在儿童；哮喘是 误学误工的主要原因

2000 年 0.12 ％～ 3.34 ％ 年 0.11 ％～ 2.03 ％ 我国儿童哮喘患病 率呈明显上升趋势

哮喘是由多种细胞和细胞 组分共同参与的气道慢性炎症 性疾病，这种慢性炎症导致气 道反应性的增加，通常出现广 泛多变的可逆性气流受限，并 引起反复发作的喘息、气促、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作或加剧，多 数患儿可经治疗缓解或自行缓 解

哮喘的现代观点

发病机理

1 免疫因素 2 神经、精 神和内分 泌因素 3 遗传学背 景 发病机制

亚群失衡 Th 亚群失衡 Th1: IL-2,IFN- ,TNF-  Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th 1 Th 2 Th 1 Th 2 正常 哮喘 IFN-  IL-4 IL-5 免疫学发病机制

肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺、 5- 羟色 胺、白三烯、 前列腺素 D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩, 粘膜水肿, 粘 液腺分泌亢进 IgE 介导 I 型变态反应

IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性 IL-5- 嗜酸性粒细胞

气道神经调节 : 胆碱能, 肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经 (NANC)  - 肾上腺素能受体功能 , 迷走神经张力亢进 神经、精神和内分泌因素

Atopy- 特应质 多基因遗传, 遗传度 70%~80% 目前研究较多的是染色体 5q31 上的 IL-4 ， IL-13 和 IL-4 受体基因的突变或多态性 遗传因素

遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 免疫因素 神经、精神和内 分泌因素

诱 因诱 因

使哮喘加重的诱因 －吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 －呼吸道感染（病毒及支原 体） －运动和过度通气 －药物（如阿斯匹林） －食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生 －强烈的情绪变化 －冷空气 －职业粉尘及气体

病理和病理生理

病理改变

病理改变  大体：肺表面显示 过度膨胀和萎陷区， 肺切面见软而胶冻 状或灰色橡皮样黏 液栓，常见于中等 到小支气管腔内

病理改变  镜下：支气管平滑肌 显著增厚；黏膜下水 肿、血管扩张充血和 炎症免疫细胞浸润； 黏膜下分泌腺增生， 杯状细胞增多，纤毛 细胞减少；纤毛上皮 变性、碎裂和基底膜 上剥脱；气道结构重 建

病 理 生 理病 理 生 理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状

临床表现

 症状：咳嗽、喘息、 呼吸困难，发绀；严 重者大汗淋漓，面色 苍白，言语不能等 哮喘

临床表现  体征 : 烦躁、气促； 胸廓饱满，呼气相 哮鸣音；反复发作 可有胸廓畸形、发 育落后

辅助检查

肺功能检查： 1. 舒张试验 1. 舒张试验 2. 激发试验 2. 激发试验 胸部 X 线检查 血清特异性 IgE 皮肤变应原点刺试验血气分析 辅助检查

辅助检查  肺功能： FEV 1 % ,FRC , 小气道 阻力增加  胸片：肺充气过度，继 发感染可有斑片影  外周血： EOS  、 IgE   过敏原皮试  血气： PaO 2  、后期 PaCO 2  、 PH  正常胸片哮 喘哮 喘

诊断和鉴别诊断

肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 哮喘诊断

儿童哮喘诊断标准  喘息反复发作  发作时肺部可闻及哮鸣音  支气管舒张剂有效  除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症状  支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上 腺素皮下注射 FEV1 上升率  15%  支气管激发试验阳性

咳嗽变异性哮喘诊断标准  咳嗽持续或反复发作 >1 月  无感染征象或长期抗生素无效  支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条 件）  辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测（ + ）  除外其他原因引起的慢性咳嗽

急性发作期（ exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission) ：症 状和体 征 消 失, 肺功能恢复（ FEV1 或 PEF  80 ％预 计 值，维持４周以上） 临 床 分 期临 床 分 期临 床 分 期临 床 分 期

症状夜间 PEF 四级 严重持续 连续有症状 体力活动受限 症状频繁 30% 三级 中度持续 每日有症状 每日应用  2 激动剂 发作时影响活动 >1 次 / 周 > 预计值 60% 30% 二级 轻度持续  1 次 / 周但 <1 次 / 日 >2 次 / 月  预计值 80% 变异率 20% ～ 30% 一级 间歇发作 <1 次 / 周发作间歇 无症状 <=2 次 / 月  预计值的 80% PEF 正常, 变异率 <20% 病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内 哮喘长期管理严重度分级

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治 疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者， 称为哮喘危重状态（哮喘持续状态， status asthmaticus ） 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治 疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者， 称为哮喘危重状态（哮喘持续状态， status asthmaticus ） 哮喘危重状态（哮喘持续状态）

鉴别诊断  毛细支气管炎  喘息性支气管炎  心源性哮喘  先天性喉鸣  异物吸入  血管环压迫  支气管淋巴结结核  气道周围肿瘤  胃食管反流  寄生虫感染

治 疗治 疗

治疗目标  最少或没有症状  最少的哮喘发作  肺功能接近正常  体力活动不受限  防止不可逆气流受 限  避免药物不良反应  防止因哮喘而死亡

发作期 持续期 原则 坚持长期 、 持续、规范、 个体化 快速缓解症 状、抗炎、 平喘 长期控制症 状、抗炎、 降低气体高 反应性、避 免触发因素、 自我保健 治疗原则

 短效吸入型  2 受体激动剂  全身性皮质激素  抗胆碱能药物  短效茶碱  短效口服  2 受体激动剂  吸入型糖皮质激素  长效  2 激动剂  抗白三烯药物  缓释茶碱  色甘酸钠  口服激素 哮喘的药物治疗 快速缓解药物长期预防药物

泼尼松 ( 强的 松 ) 琥珀酸氢化可地 松或氢化可地松 甲基氢化泼尼松 ( 甲基强的松龙 ) 地塞米松 吸入治疗口服用药静脉用药 1 、丙酸倍氯米 松、必可酮、必 酮碟； 2 、丁地 去炎松、普米克 令舒、都保； 3 、 丙酸氟替卡松 辅舒酮 琥珀酸氢化可 地松或氢化可 地松；甲基氢 化泼尼松 ( 甲基 强的松龙 ) ；地 塞米松 糖皮质激素的种类

其他常用药物  肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠  白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激 素类抗炎药物，如孟 鲁斯特、扎鲁斯特  茶碱 氨茶碱  β 2 激动剂 沙丁胺醇和特布他林  抗胆碱药 溴化异丙托品  其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定

急性发作期治疗 ß 2 受体激动 剂 (ß 2 -AG) 1 全身性糖皮 质激素 抗胆碱能药 物 短效茶碱

吸入型糖皮质激素 1 白三烯调节剂 缓释茶碱 2 长效 ß2 受体激动剂 3 肥大细胞膜稳定剂 4 全身性糖皮质激素 5 联合治疗 6 慢性持续期治疗

局部抗炎作用强 目前最有效 的抗炎药物 哮喘长期控 制的首选药 物 1 、吸入型糖皮质激素（ ICS ） 直接作用于气道黏膜 全身不良反应少

吸入皮质激素可降低气道高反应性 上皮破坏 粘液分泌 平滑肌收缩 炎症过程 正常 吸入糖皮质激素后  杯状细胞分泌  杯状细胞增生  新生血管形成  血管扩张  血浆渗透出  水肿 减轻气道炎症 吸入糖皮质激素

各种吸入装置示意图

常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（ pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入

2 、白三烯调节剂 3 、缓释茶碱 4 、长效  2 受体激动剂 白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特 协助 ICS 抗炎 每日分 1 ～ 2 次服用 药物包括： －福莫特罗 －沙美特罗 －帮布特罗 －丙卡特罗 慢性持续期治疗

色甘酸钠 －预防运动及其他刺激诱发的哮喘 －效果较好 －副作用小 5 、肥大细胞膜稳定剂

慢性持续期治疗 适应证： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量 ICS 加吸入型长效 ß2-AG 及其他控制药 物疗效欠佳时使用 6 、全身性糖皮质激素

7 、联合治疗. 常用联合： ICS 联合吸入型 长效 ß2-AG ICS 联合白三烯 调节剂 ICS 联合缓释茶碱 适应证： 重度持续 单用病情控制不佳 的中度持续 慢性持续期治疗

给氧抗生素酌情使用镇静 处理 纠酸补液 GCS 静滴 支气管扩张剂的使用 哮喘持续状态的处理

机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入 40% 的氧发绀无改善 PaCO 2 ≧ 65mmHg

预防复发和教育管理

去除诱因 特异性免 疫治疗 哮喘的教 育与管理 预防复发及教育管理

哮喘的教育与管理  哮喘之家、俱乐部、协会， BA 防治会群体  加强医患联系，配合执行医疗计划  传授 BA 防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规 律，合理用药 ( 吸入治疗指导 )  耐心解释病情，心理疗法  强调避免接触过敏原、自我肺功能监测 (PEF 仪 )  合理日常生活制度，体育锻炼 ( 游泳、体操 )

预 后预 后

预 后预 后  儿童哮喘的预后较成人好  30 ％～ 60 ％的患儿可完全治愈