支气管哮喘 （ Bronchial Asthma ）

支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗

哮喘概况 哮喘是全球发展最快受累人群最多的医疗问题之 一，其患病率和死亡率均一直上升 ; 哮喘是全球发展最快受累人群最多的医疗问题之 一，其患病率和死亡率均一直上升 ; 欧美国家 10 ％ ; 欧美国家 10 ％ ; 亚洲国家 5 ％ ; 亚洲国家 5 ％ ; 全世界哮喘患者超过 1.6 亿 全世界哮喘患者超过 1.6 亿 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 １－３％，儿童占 3-5% １－３％，儿童占 3-5%

哮喘概况 邓丽君 1953~1995 因哮喘急性发作 病逝泰国

1995 年,WHO17 个国家提出全球 哮喘防治创议 -GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防 治措施 以 PEF 为主的自我管理方法

支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗

支气管哮喘定义 支气管哮喘是由（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋 巴细胞细胞等）多种炎症细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因 素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现 为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和清晨发作、加剧，常出现广泛多 变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。 支气管哮喘是由（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋 巴细胞细胞等）多种炎症细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因 素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现 为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和清晨发作、加剧，常出现广泛多 变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。

支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗

病因 尚不完全清楚 尚不完全清楚 多因素参与 多因素参与 遗传因素和环 境因素 遗传因素和环 境因素

病因 - 遗传因素 约 2/3 患者有遗传家族 史 约 2/3 患者有遗传家族 史 Atopy- 特应质 Atopy- 特应质 多基因遗传, 遗传度 % 多基因遗传, 遗传度 %

病因 - 环境因素 呼吸道感染 呼吸道感染 病毒感染 病毒感染 吸入性变应原 ： 尘螨、花粉、霉菌、宠 吸入性变应原 ： 尘螨、花粉、霉菌、宠 物、蟑螂 物、蟑螂 其他 ：包括非特异性刺激物， 运动， 精 其他 ：包括非特异性刺激物， 运动， 精 神因素， 气候变化， 食物， 药物。 神因素， 气候变化， 食物， 药物。

发病机制 免疫 - 炎症机制 免疫 - 炎症机制 神经 - 受体失衡学说 神经 - 受体失衡学说 气道高反应性 气道高反应性

IgE-I 型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎性介质 组胺, 白三烯 (LTs), 血小板 活化因子 (PAF) ，嗜酸 粒细胞趋化因 子 (ECF) 致敏原 平滑肌收缩, 粘膜水肿, 粘 液腺分泌亢进 速发相哮喘反应 (immediate asthmatic reaction, IAR ）

气道炎症学说 哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 1. 过敏原使肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，引起 1. 过敏原使肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，引起速 发相哮喘反应 (IAR). 2. 同时白三烯、 PAF 、 ECF 可使嗜酸性粒细胞、淋 2. 同时白三烯、 PAF 、 ECF 可使嗜酸性粒细胞、淋 巴细胞、中性粒细胞从外周血募集到气道并活 巴细胞、中性粒细胞从外周血募集到气道并活 化，释放许多的炎性介质，导致迟发相哮喘反应 化，释放许多的炎性介质，导致迟发相哮喘反应 （ late asthmatic reaction, LAR ）。 （ late asthmatic reaction, LAR ）。

免疫学发病机制 TH 亚群失衡 Th1: IL-2,IFN- ,TNF-  Th1: IL-2,IFN- ,TNF-  Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Th 1 Th 2 Th 1 Th 2 正常 哮喘 IFN-  IL-4 IL-5

免疫学发病机制 各种细胞因子及环境因素直接作用于气道 上皮细胞，分泌内皮素 1 及机质金属蛋白酶 并活化各种生长因子，特别是转移因子， 这些因子共同作用于上皮细胞及成纤维细 胞，使其增值，导致气道重塑。 各种细胞因子及环境因素直接作用于气道 上皮细胞，分泌内皮素 1 及机质金属蛋白酶 并活化各种生长因子，特别是转移因子， 这些因子共同作用于上皮细胞及成纤维细 胞，使其增值，导致气道重塑。 气道上皮细胞，包括血管内皮细胞产生的 粘附分子介导白细胞及血管内皮细胞的粘 附，白细胞由血管内转到炎症部位，加重 了气道炎症。 气道上皮细胞，包括血管内皮细胞产生的 粘附分子介导白细胞及血管内皮细胞的粘 附，白细胞由血管内转到炎症部位，加重 了气道炎症。

神经－受体失衡学说 气道平滑肌收缩的受体 气道平滑肌收缩的受体 1. 肾上腺素能神经的 α 受体 1. 肾上腺素能神经的 α 受体 2. 胆碱能神经的受体 M1 、 M3 2. 胆碱能神经的受体 M1 、 M3 3. 非肾上腺素能神经非胆碱能神经 P 物质 3. 非肾上腺素能神经非胆碱能神经 P 物质 受体 受体

神经－受体失衡学说 气道平滑肌舒张的受体 气道平滑肌舒张的受体 1. 肾上腺素能神经的 β 受体 1. 肾上腺素能神经的 β 受体 2. 胆碱能神经的 M2 受体 2. 胆碱能神经的 M2 受体 3. 非肾上腺素能神经的 VIP 受体 3. 非肾上腺素能神经的 VIP 受体

气道高反应性 感染：与病毒、鼻窦 炎有关 感染：与病毒、鼻窦 炎有关 药物：常见阿司匹林、 含碘造影剂 药物：常见阿司匹林、 含碘造影剂 运动：机制不明 运动：机制不明 遗传： 2/3 的患者有遗 传病史 胃－食管反流 心理因素：仅是诱因

支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗

病理 气道内可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞， 气道上皮脱落，上皮基底膜增厚； 气道内可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞， 气道上皮脱落，上皮基底膜增厚； 小血管扩张，充血和水肿； 小血管扩张，充血和水肿； 支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴 细胞为主； 支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴 细胞为主； 平滑肌细胞肥大，肌纤维增多； 平滑肌细胞肥大，肌纤维增多； 粘液腺和粘液分泌细胞体积增大，杯状细 胞增多； 粘液腺和粘液分泌细胞体积增大，杯状细 胞增多； 支气管壁增厚，支气管内腔变窄。 支气管壁增厚，支气管内腔变窄。

遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿 支气管痉挛 粘液分泌 呼吸道感染 过敏原 运动 精神 免疫学发病机制 神经调节机制

哮喘病人 正常人 气道炎症

支气管哮喘 支气管哮喘 概述 概述 定义 定义 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗

临床表现 症状： 症状： 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽； 2. 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作、加剧； 3. 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人； 4. 咳嗽变应性哮喘 (CVA) 患者为顽固性咳嗽, 无喘 息。

临床表现 体征 : 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非 常严重时可不出现。 常严重时可不出现。

实验室和其他检查 血液检查 痰液检查 肺功能检查 动脉血气分析 胸部 X 线检查 特异性变应原的检测 IgE IgE

肺功能检查 肺功能检查 支气管激发试验 支气管激发试验 支气管舒张试验 支气管舒张试验 PEF 日变异率 PEF 日变异率 通气改善率＝ ×100% 通气改善率＝ ×100% 用药后测定值 — 用药前测定值 用药前测定值

肺功能 (PFT) 支气管舒张试验 支气管舒张试验 FEV1↑≥ 12% 且 ≥200ml FEV1↑≥ 12% 且 ≥200ml 支气管激发试验 支气管激发试验 FEV1↓≥20% FEV1↓≥20% PEF 日变异率 ≥20% PEF 日变异率 ≥20%

动脉血气分析 轻度 中度 重度和极重度 轻度 中度 重度和极重度 PH N N ↓ PH N N ↓ PaO2 N 或 ↓ ↓ ↓↓ PaO2 N 或 ↓ ↓ ↓↓ PaCO2 N 或 ↓ N ↑

胸片 正常 哮喘

诊断

哮喘诊断哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病

诊断标准 1. 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 2. 可闻哮鸣音。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 5. 症状不典型者 ( 如无明显喘息和体征 ) 至少应有下列三项 中的一项阳性∶ （ 1 ）支气管激发试验或运动试验阳性 ; （ 2 ）支气管舒张试验阳性； （ 3 ）呼气流量峰值（ PEF ）日内变异率或昼夜波动率 ≥20 ％. 符合 1 ～ 4 条或 4 、 5 条者，可诊断。

分期 急性发作期：咳嗽、胸闷或气促突然加重， 伴有呼吸困难。轻重不一。 急性发作期：咳嗽、胸闷或气促突然加重， 伴有呼吸困难。轻重不一。 非急性发作期；间断出现上述症状 非急性发作期；间断出现上述症状

哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特诊 症状 体征 β2 激动剂 血气 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 危重 危重

非急性发作期 -- 控制水平分级 完全控制 部分控制 未控制

临床特征控制部分控制未控制 日间症状无 >2 次 / 周 活动受限无 任何 1 次 任何一周出现 部分控制 夜间症状 / 憋醒 无 任何 1 次 表现 ≥3 项 对缓解药物治疗 / 急救治疗的需求 无 >2 次 / 周 肺功能正常 <80% 预计值或 个人最佳值 急性发作无 ≥1 次 / 年 任何一周出现 一次

鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 喘息型慢性支气管炎：多见老年人，有慢 喘息型慢性支气管炎：多见老年人，有慢 性支气管炎病史。 性支气管炎病史。 支气管肺癌 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 变态反应性肺浸润 上气道阻塞 上气道阻塞

支气管哮喘并发症 气胸 气胸 纵膈气肿 纵膈气肿 肺不张 肺不张

支气管哮喘的治疗 脱离过敏原 脱离过敏原 药物治疗 药物治疗 支气管舒张药 支气管舒张药 抗炎药 抗炎药

支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 β2 激动剂 β2 激动剂 激动支气管平滑肌的 β2 受体 → 活化腺苷 酸环化酶 → 细胞内 cAMP ↑ → 松驰平滑肌。 激动肥大细胞膜上 β2 受体，抑制介质释放。 激动支气管平滑肌的 β2 受体 → 活化腺苷 酸环化酶 → 细胞内 cAMP ↑ → 松驰平滑肌。 激动肥大细胞膜上 β2 受体，抑制介质释放。 短效：沙丁胺醇，特布他林（ 4~6h 缓解 急性发作） 短效：沙丁胺醇，特布他林（ 4~6h 缓解 急性发作） 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 (>12h 与吸入激素联合应用，减少发作 ) 。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 (>12h 与吸入激素联合应用，减少发作 ) 。

支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 抗胆碱药物 抗胆碱药物 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神 经兴奋性，阻断反射性支气管收缩 阻断节后迷走神经通路，降低迷走神 经兴奋性，阻断反射性支气管收缩 用于单用 β2 激动剂不能控制症状的哮 喘患者，或合并 COPD 的患者 用于单用 β2 激动剂不能控制症状的哮 喘患者，或合并 COPD 的患者 短效：溴化异丙托品 ( 爱全乐 ) 短效：溴化异丙托品 ( 爱全乐 ) 长效： 塞托溴胺（思力华） 长效： 塞托溴胺（思力华）

支气管哮喘药物治疗 - 支气管舒张药 茶碱类 茶碱类 抑制磷酸二酯酶 → 细胞内 cAMP↑→ 支气 管平滑肌松弛；拮抗腺苷受体；促进肾上 腺素的分泌 抑制磷酸二酯酶 → 细胞内 cAMP↑→ 支气 管平滑肌松弛；拮抗腺苷受体；促进肾上 腺素的分泌 氨茶碱 多索茶碱 氨茶碱 多索茶碱 副作用：胃肠道（恶心 呕吐）心血管（心 律失常 血压 ↓ ） 副作用：胃肠道（恶心 呕吐）心血管（心 律失常 血压 ↓ ） 西咪替丁 喹诺酮 大环内酯类可使 血药浓度 ↑ 西咪替丁 喹诺酮 大环内酯类可使 血药浓度 ↑

支气管哮喘治疗 - 抗炎药 抗炎药 抗炎药 糖皮质激素 糖皮质激素 白三烯调节剂（孟鲁斯特） 白三烯调节剂（孟鲁斯特） 色苷酸钠 色苷酸钠 长效 β2 激动剂 控释型茶碱 长效 β2 激动剂 控释型茶碱

糖皮质激素作用机理 抑制炎症细胞的迁移、活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质释放 增加气道平滑肌对  2 激动剂的敏感性

糖皮质激素糖皮质激素 口服：强地松 ；甲强龙 静脉：琥珀酸氢化可的松；甲强龙 吸入：二丙酸倍氯米松；布地奈德；氟替卡 松

哮喘急性发作期治疗 轻度 每日吸入糖皮质激素 µ g BDP 可吸入短效缓解药 轻度 每日吸入糖皮质激素 µ g BDP 可吸入短效缓解药 中度 每日吸入激素 µ g BDP ，规 律吸入 β2 受体激动剂、或联合抗胆碱药、 白三烯、氨茶碱 中度 每日吸入激素 µ g BDP ，规 律吸入 β2 受体激动剂、或联合抗胆碱药、 白三烯、氨茶碱

重度哮喘急性发作的抢救 吸氧，纠正低氧血症 吸氧，纠正低氧血症 迅速缓解气道痉挛 迅速缓解气道痉挛 雾化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢爱全乐） 雾化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢爱全乐） 静脉氨茶碱 静脉氨茶碱 静脉足量、及时的激素 静脉足量、及时的激素 氢化可的松（ 300~1000mg/d ） 氢化可的松（ 300~1000mg/d ） 甲强龙 （ 80~300mg/d ） 甲强龙 （ 80~300mg/d ） 地塞米松 （ 10~30mg/d ） 地塞米松 （ 10~30mg/d ） 充分补液 纠正酸中毒（ PH<7.20 补碱）控制感染 充分补液 纠正酸中毒（ PH<7.20 补碱）控制感染

重度哮喘急性发作的抢救 机械通气指征 : 机械通气指征 : 极度疲劳状态 嗜睡 神志模糊 呼吸减慢 ≥ PaCO2≥50mmHg <6 PaO2 <60mmHg PH<7.25 PH<7.25

支气管哮喘病人管理 通过教育和宣传使患者获得以下信息 通过教育和宣传使患者获得以下信息 1 哮喘是一种慢性炎性疾病 1 哮喘是一种慢性炎性疾病 2 了解哮喘诱发因素 2 了解哮喘诱发因素 3 通过适当药物治疗可以达到控制哮喘 3 通过适当药物治疗可以达到控制哮喘 4 学会自我检测并能及时就医 4 学会自我检测并能及时就医 5 与医生建立良好伙伴关系 5 与医生建立良好伙伴关系

支气管哮喘的预后 95% 的哮喘患者经过正规治疗，可以控制， 有一小部分难治性哮喘须长期应用口服激 素。预后不良。 95% 的哮喘患者经过正规治疗，可以控制， 有一小部分难治性哮喘须长期应用口服激 素。预后不良。

糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理 抑制炎症细胞的迁移、活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质释放 增加气道平滑肌对  2 激动剂的敏感性

全球哮喘学界一致推荐 －吸入疗法

吸入激素 －－解决哮喘根本问题 目前的研究表明，长 期坚持吸入皮质类固 醇激素可以降低气道 炎症，解决哮喘的根 本问题。 目前的研究表明，长 期坚持吸入皮质类固 醇激素可以降低气道 炎症，解决哮喘的根 本问题。

长期吸入激素是安全的

常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（ pMDI) pMDI+spacer 干粉吸入剂 溶液雾化吸入

哮喘控制测试 The Asthma Control Test (ACT)

哮喘控制测试将提高哮喘管理的期望值，并促进达到哮喘控制 ACT 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 疗的目标 疗的目标 患者可自我管理 患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感 对哮喘控制期间的变化敏感 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治 疗的目标 疗的目标 患者可自我管理 患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感 对哮喘控制期间的变化敏感

ACT 评分的使用 25 分：完全控制 25 分：完全控制 20 分：为良好控制与未控制的切换点 20 分：为良好控制与未控制的切换点 <20 分：未得到控制 <20 分：未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 25 分：完全控制 25 分：完全控制 20 分：为良好控制与未控制的切换点 20 分：为良好控制与未控制的切换点 <20 分：未得到控制 <20 分：未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生 <15 分：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生

生活质量 Life Quality Life Quality

中国哮喘联盟