心肺复苏新概念新进展进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 朱俊

心肺复苏的历史沿革  现代心肺复苏始于 20 世纪 60 年代  曾召开过多次心肺复苏的国际会议  2000 年首次制定国际心肺复苏和心血管急救 治疗指南  2005 年心肺复苏和心血管急救治疗指南修订

CPR 实施现状 2004 － 2005 年系列研究发现 心脏按压的频率、深度不够，频繁中断按压 过度通气（尤其是插管后） 实施通气导致心脏按压中断时间过长 心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降

2005-CPR 指南 一致认为高质量 CPR 是改善心脏骤停或 威胁生命急症生存率的关键 高质量的不间断的胸外按压备受关注

2005-CPR 指南－成人 BLS 流程

2005-CPR 指南 胸外按压与呼吸比值为 30 ： 2 －减少过度通气的可能 －减少因通气而导致的按压中断 －需进一步的研究更好地协调 CPR 中的按压与通气 －基于专家共识，而不是明确证据 －一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续 以 100 次 / 分频率心外按压，通气时不中断按压 鼓励进行有效心脏按压（ push hard, push fast) 每进行 5 个循环周期（ 5 个 30 ： 2 ，约持续 2 分钟） 进行评估 每 2 分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深 度不够

2005-CPR 指南 单次电除颤取代连续 3 次电转复，双相波能量 J, 单相波 360J 连续 3 次电除颤是基于 －单相衰减式正旋波电除颤 －单次电击成功率低 －连续电除颤可降低跨胸阻抗 现代双相波电除颤一次成功率高 如果一次除颤未成功，多由于室颤波振幅低，再继 续除颤的获益较小，重新进行 CPR ，尤其是有效的 心脏按压获益大于第二次电除颤 连续电击导致中断按压，降低冠脉灌注压

2005-CPR 指南 电除颤后立即进行心脏按压及 CPR, 直至进行 5 个周期 30 ： 2 （约 2 分钟）的 CPR 后再进行循环 评估 室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活 动、停搏） 除颤后的最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌 注 除颤后立即进行几分钟 CPR 直至适当的灌注出现 减少心脏按压中断时间

2005-CPR 指南 室颤所致心脏骤停－－先除颤？先按压？ 两项院外发生心脏骤停研究表明先行 CPR 再除颤可改善生 存 一项研究表明，无论先除颤或先 CPR ，生存率相同，并且 与事件发生至救治的时间间隔无关 院内发生的心脏骤停处理顺序是否与上述等同？除颤前理 想的 CPR 持续时间？室颤持续多长时间应该改变顺序－先 行 CPR ，再除颤？ 目前建议 : 无目击者的院外心脏骤停患者，可先行 CPR(5 个循环或 2 分钟），再评价循环和除颤（ class Ⅱ b ） 院内心脏骤停及有目击者的院外心脏骤停， AED 可立刻得 到时应尽早除颤（ class Ⅱ a ）

初级心肺复苏－人工通气的地位 CPR 的最初几分钟进行人工通气的必要性一直存 在争议，胸外按压时心输出量只有正常的 25%, 维 持最佳通气血流比值所需的通气量也减少 VF 所致心脏骤停患者，在最初时救生呼吸不如心 脏按压重要，应减少任何按压中断 在较长时间的心脏骤停患者，通气和按压都非常重 要 过度通气增加胸腔内压，减少静脉回流，减少心输 出量和生存

高级心肺复苏流程 2005 （新）： ACLS 是以高质量的初级心肺复苏为起始的 复苏中提供高质量的心脏按压（恰当的频率及深度）， 两次按压期间放松使胸廓复原，复苏者应尽量减少因建 立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间 尽量避免过度通气，尤其是气道得到保护后 复苏的药物未能被证实改善出院存活率 减少因建立气道、静脉通路、判断循环是否恢复等而引 起按压中断 2000 （旧）：室颤 / 无脉性室速的急救是以 CPR1 分钟为 间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。

无脉搏心脏停搏的抢救流程

快速心律失常处理程序 （ 2005 年心肺复苏指南）

心肺复苏中药物的应用 CPR 和除颤是最优先的 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少 次 CPR 循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 经过 1-2 次除颤和 CPR 后， VF/VT 持续存在可考虑肾 上腺素及 / 或加压素 经过 2-3 次除颤和 CPR 以及血管活性药后仍为 VF/ 无 脉 VT, 应考虑抗心律失常药物应用 给药时不要中断 CPR

2005 年 AHA 心肺复苏指南中 对药物应用的定位 关于药物使用的优先性 心脏骤停时，初级心肺复苏是第一重要 的，药物治疗是第二重要的. 心脏骤停时使用的药物很少有很强的证 据支持. 在开始心肺复苏，除颤后，可以考虑建 立静脉通道，使用药物，气管插管.

心肺复苏中药物的应用 给药时机 2005 （新）：在 CPR 期间，复苏者应当在下一次检查心 律之前准备好下一次要给的药物, 以便检查完心律后需要 给药时，尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也 可以在电击后立即给药，给药时不应中断 CPR 。 2000 （旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺 序为：给药 — CPR — 电击（需要时可重复）。给药后做 CPR 大约 1 分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。 在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断 胸外按压。

心肺复苏中药物的应用 给药途径：  骨髓内给药： —— 无静脉通道时可用（Ⅱ a) —— 给药效果类似于中心静脉给药 —— 研究表明骨髓内给药在各年龄组均 可用，进行液体复苏、给药、血标本实 验室测定是安全有效的

心肺复苏的药物治疗 血管加压剂－肾上腺素、血管加压素 没有安慰剂对照的试验证实在无脉 VT 、 VF 、 PEA 、 停搏中应用任何血管加压剂可增加不伴神经系统损 伤的存活出院 血管加压剂对改善初始 ROSC 有益 加压素与肾上腺素在心脏骤停中的作用未发现差别 尽管缺乏安慰 - 对照研究，在心脏骤停时 ( 无脉 VT 、 VF 、 PEA 、停搏 ) 肾上腺素是标准的血管加压剂。 没有足够证据支持或拒绝使用肾上腺素或血管加压 素，或单用或合用

心肺复苏的药物治疗 血管加压剂－阿托品 无前瞻对照研究支持在心脏停搏时应用阿托品 小样本量的前瞻对照非随机研究提示与对照无差异 回顾性研究表明阿托品改善心脏停搏患者入院存活率 无脉电活动动物模型中标准剂量阿托品与对照无差异 过高的迷走神经张力可加重停搏，使用迷走神经拮抗剂是合 理的 阿托品价廉，应用方便，副作用少 可用于心脏停搏和无脉电活动

心肺复苏的药物治疗 血管加压药物在心脏骤停的应用 2005 （新）：当静脉或骨内通路建立后可以使 用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击 后。每 3-5 分钟可以给予一次肾上腺素 1mg （ class Ⅱ b) 。可以使用 1 次血管加压素代替第一 或第二剂肾上腺素。只有特殊情况下可考虑用较 大剂量肾上腺素，如： β 阻滞剂或钙拮抗剂过量 时

心肺复苏的药物治疗 血管加压药物在心脏骤停的应用 2005 （新）：在心脏停搏或无脉电活动时阿托品 1mg ， IV ，如停搏持续存在可 3-5 分钟重复（最多 可给 3 个剂量或 3mg ）（ class indeterminate)

症状性心动过缓的处理 2005 （新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给 予阿托品 0.5mg ， IV 。阿托品的剂量可重复直至总量达 3mg 。如阿 托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输 注肾上腺素（ 2-10μg/min ）或多巴胺，（ 2-10μg/kg.min ）。 2000 （旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为 0.5-1mg ， IV 。可以考虑使用多巴胺（ 5-20μg/kg.min ）、肾上腺素或异丙肾 上腺素（ 2-10μg/min ）。 原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为 0.5mg IV 。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效 性。

心肺复苏的药物治疗 碳酸氢钠：  —— 动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 —— 可减少冠状动脉灌注压 —— 细胞外碱中毒，使氧合曲线左移 —— 造成高渗和高钠血症 —— 产生 CO2 ，发生矛盾性酸中毒 —— 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活  不作为心脏骤停的一线药物  用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏 的病人  应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快

心肺复苏中无证据支持应用的措施 起搏：不支持用于心脏停搏者 普鲁卡因胺：用于心脏骤停时因需缓慢静注而使应 用受限，并且在急性情况下无肯定效果 去甲肾上腺素：研究评价有限，在一项人类前瞻研 究中与标准剂量、高剂量肾上腺素比较，未发现益 处且加重神经系统并发症 心前区捶击：不推荐用于初级心肺复苏者，不推荐 也不反对用于高级心肺复苏者

心肺复苏中的其他技术和设备 高速按压（ >100 次 / 分）：未确定类 开胸按压：只适用于开胸手术时 同时腹部按压：在院内有经验者可用 （ IIb ），院外不推荐 “ 咳嗽 ”CPR ：只适合尚清醒，仰卧位且 以前受过这种做法培训的患者（ IIb ）

心肺复苏中的其他技术和设备 转运机械通气装置：适用于有气管插管的患者，需要 氧气。无插管者应能保证通气量才可 主动按压 — 抽吸复苏：结果并不优于普通心肺复苏。 只适用于院内有培训者 阻抗阈值装置：阻挡按压间歇时气体进入肺内，可改 善血流动力学，远期预后不详 机械活瓣按压装置：可改善动脉压，增加终末潮气 CO2 ，用于手动复苏有困难者（ IIb ） 环胸按压装置：有提高生存的报道，但只可用于院内 有经验者（ IIb ） 体外循环技术：适用于手术后和有可纠正原因的院内 复苏，或用于等待心脏移植者

心肺复苏的进展 循征医学的证据有限，多数为小规模临 床总结 专家共识为进展的主要依据 指南更加注重普及性，适应各国的不同 情况 今后仍然会有观念上的变化