主动脉夹层动脉瘤使用 ZOK 分享 广州市红十字会医院心内科 郭晓碧

病例资料 患者，男， 48 岁 因 “ 胸背痛一小时 ” 于 就诊

病史特点 患者一小时前行走时突发胸痛不适，为 心前区及剑突下，并放射至后背，疼痛 剧烈不能忍受，伴有全身大汗，无恶心 呕吐，到我院就诊， 急诊测血压 140/70mmHg ， cTnT 阴性，拟 “ 胸痛查因 ” 收治入院。

其他资料 既往有高血压病史 2 年，间或测量血压 140/90mmHg ，未正规服药及监测血压； 父母无高血压病史 嗜烟十年，每天 1 包 入院 P 80 次 / 分， R 20 次 / 分， BP135/80mmHg HR 80bpm ， S1 有力，未闻及病理性杂音

ECG

实验室检查 Hs-cTnT 0.010ug/l NT-pro-BNP 69.5 pg/ml TC 4.9mmol/l,LDL-C 3.5mmol/l HsCRP16.4mg/l D-Dimer(-)

诊断？ 非 ST 段抬高型 ACS? 夹层动脉瘤？ 急性肺栓塞？

进一步需行什么检查、治疗？ 主动脉 CT 肺动脉三维重建

主动脉 CTA

真相大白 诊断 主动脉夹层动脉瘤（ Debakey Ⅲ型） 高血压病 1 级，极高危组

AD 的治疗方案 药物治疗 ＡＤ的药物治疗的必要性 – 药物治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能立即进行的治 疗 – 对于无并发症的远端夹层疗效明确, 不亚于外科治 疗. – 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要 措施。 手术 血管内介入治疗

药物治疗方案 静脉使用 — 硝普钠，美托洛尔 静脉使用 — 硝普钠，美托洛尔 口服药物方案？ 口服药物方案？

如何考虑治疗方案 选择哪类降压药？ 降压幅度？

治疗方案 百普乐 1# qd 百普乐 1# qd Lacidipine 6mg qdLacidipine 6mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 阿托伐他汀 20mg qn 安定 2.5mg tid 安定 2.5mg tid

降压幅度 按循证和指南指导临床实践，更要个体 化治疗。 指南坚持目标血压值 <140/90 mmHg ，高 心血管风险患者血压 <130/90 mmHg 老年人收缩压 ≥160mmHg ，就要降压， 使收缩压 ≤150mmHg 。 对于夹层的高危患者要求尽快的降至 120/70mmHg 以下，心率 50-60bpm 。

交感过 度激活 高血压 心律失 常 冠心病 华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病志.2009;37(3): 循证支持

Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6): β 受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度 激活（表现为降低心率）而发挥心脏保 护作用 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志.2009,37(3):

交感神经过度激活 --- 在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于 RAAS 等的 激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过  1 受体通路介导 β 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活所产生的心血管保护 作用是其它类降压药物所无法取代的 β 受体阻滞剂保护心脏的作用不 可取代 黄峻. 中华高血压杂志 ! 2011;19 (2):

冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD 二级预防 ） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压 – 高血压伴冠心病危险因素者 – 高血压伴心率增快者 – 高血压伴社会心理应激者 – 高血压伴焦虑等精神压力增加者 – 年轻高血压患者 – 高血压伴主动脉夹层 2009 年中国 β 肾上腺素能受体阻 滞剂在心血管病应用专家共识 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、 高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高达 60-80% 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志.2009;37(3): 倍他乐克 ® 缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常 的症状稳定的慢性心力衰竭。

2010 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2010;38(8): 抗心肌缺血： – 若无 β 受体阻滞剂禁忌证，应于发病后 24h 内常规口服应 用（ I ， B ），建议口服美托洛尔 25-50mg/ 次， 1 次 /6-8h ， 若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂 心律失常： – 再灌注治疗和 β 受体阻滞剂的使用使发病 48h 内室颤发生 率降低；室上性心律失常，如无禁忌证，则可使用 β 受体 阻滞剂 二级预防与康复治疗： – 若无禁忌证，所有 STEMI 患者均应长期服用 β 受体阻滞剂 治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量

2010 年中国高血压防治指南 特殊人群降压目标理想降压药物 高血压伴冠心病＜ 130/80 mmHg β 受体阻滞剂是基石， CCB 可代之（ ST 段抬高心梗不宜使用）， ACEI/ARB 和 利尿剂亦有证据 高血压合并心衰＜ 130/80 mmHg RAAS 抑制剂及 β 受体阻滞剂，或二者 联合 外周血管病的降 压治疗 <140/90 mmHg β 受体阻滞剂， ACEI ， β 受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制 心肌收缩力、减慢 心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维 地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对 β 1 受体有较高选择 性，因阻断 β 2 受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也 可以保护靶器官、降低心血管事件风险

心率加快只是表， 交感神经过度激活才是关键 控制心率的根本， 其实是要抑制交感神经过度激活

指南推荐心率控制目标 2007 年中国不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与 治疗指南推荐 – 静息心率： 次 / 分 2007 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 – 目标心率： 次 / 分 2011 年 ACCF-AHA 不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南推荐 – 静息心率： 次 / 分 Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at 中华心血管病杂志.2007;35(4): Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007 ）； 28 ： Anderson JL et al. JACC 2011 ； e215–367

倍他乐克 ® 缓释片 - 多单位微囊系 统，释放持久平稳 Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-7. Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16

Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2): 中国高血压防治指南,2005;1-55. 比索洛尔产品说明书 倍他乐克 ® 缓释片血药浓度平稳 长效

倍他乐克 ® 缓释片 —24 小时稳定控 制心率 Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. 运动时心率变化 （ % ） 给药后时间（小时） 倍他乐克 ® 缓释片 50mg 每日一次 安慰剂 n=12

Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22: 服药 24 小时后运动心率降幅 倍他乐克 ® 缓释片服药后 第 24 小时降低心率好于比索洛 尔 运动时心率：患者进行 6 分钟的踏车运动试验。最初 2 分钟，运动负荷为 50w ，转速为 50rpm ， 第 2-4 分钟，运动负荷增至 75w ，最后 2 分钟，增至 100w 。心率值在达到目标负荷的最后 10 秒钟，借助走纸速度为 50mm/s 的连续记录心电图测得。

一周后 患者血压 110/75mmHg,HR55-65bpm 病人接受介入治疗

主动脉覆膜支架植入

转归 出院后药物继续治疗，目前病情稳定， 无再发胸痛。 血压 /70-80mmHg,HR55-75bpm 科素亚 100mg qd 科素亚 100mg qd Lacidipin 4mg qdLacidipin 4mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 阿托伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qn

体会 对待胸痛查因的病人，需要充分考虑可能的病 因，积极尽早的进行相关检查，明确诊断，以 免影响治疗方案的选择。 药物治疗对夹层动脉瘤的患者是重要的治疗措 施及实施进一步处理的基础。 合适有效的介入治疗对病人的生活质量及远期 预后有良好的影响。

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