生理壓力：手術、創傷、燒 傷及敗血症之營養照顧 (2)

燒燙傷 燒燙傷後的生理和病理變化  受傷後，出血、體液及電解質快速流失，以及相關反 應所釋出的介質 (mediaters) ，啟動一系列病理改變。  如：組胺酸 (histamine) 、前列腺素 (prostaglandins) 、 血栓素 (thromboxane) 、腎素 (kinins) 、血清素 (serotonin) 、兒茶酚胺 (catecholamines) 、氧自由基 (oxygen radicals) 、血小板凝集因子 (platelet aggregation factor) 、血管收縮素 II (angiotension II) 、 血管增壓素 (vasopressin) 、親皮質素釋放因子 (corticotrophin-releasing factor) 等物質。

燒燙傷後的代謝反應  以「衰退期」 (ebb phase) 與「漲潮期」 (flow phase) 兩個創傷的反應模式進行，且「衰退期」 只出現 24~48 小時，便馬上進入「漲潮期」。  24~48 小時內，首要的治療是以維持水分與電解 質為主，以防止器官缺血。

 此時營養照顧的目標，主要是： 降低新陳代謝速率的亢進。 積極又適切的營養支持 ( 高熱量高蛋白 ) 。 預防壓力性腸胃潰瘍 (Curling ’ s ulcer) ：皮膚灼傷所 引起的胃、十二指腸潰瘍稱為克林氏潰瘍 (Curling ulcer) ，要預防壓力引起的克林氏潰瘍，可給予制酸 劑或大量維生素 A 。

 熱量 從燒燙傷病理生理代謝得知適切、適時的營養支持 非常重要。 根據研究發現嚴重燒燙傷患者，其基礎代謝速率居 所有患者之冠。而熱量代謝最高點是受傷後第 12 天， 之後才逐漸緩和。

營養需求量 熱量 在燒燙傷患者的熱量需求評估，準確性較高的是藉 由間接熱量測定儀 (indirect calorimeter) ，監測出其 靜止熱量消耗 (monitored rest energy expenditure ； MREE) 再加 20~30% MREE 。

美國與加拿大調查熱量評估公式：

 醣類 嚴重燒燙傷患者血糖不耐常出現於「漲潮期」。 因而建議佔非氮總熱量的 60~65% ，當需靜脈營養 給予時，不超過 7 毫克／公斤體重／分鐘葡萄糖最大 氧化速率，以避免過多醣類，造成高血糖、二氧化 碳堆積與脂肪肝。

 蛋白質 燒燙傷後，蛋白質的代謝徹底改變，在急性期時， 丙胺酸和麩胺酸會從結構體和功能體蛋白被釋出， 運送至肝臟，進行糖質新生作用，而作為能源。 大量的氮從傷口及尿液中流失，肝臟的蛋白合成不 佳，所以造成蛋白質嚴重不足，於是白蛋白急遽下 降。蛋白質也會經由大面積的傷口、尿液而流失。 另外，肝臟對蛋白質的合成不佳。 嚴重燒燙傷患者對蛋白質的需求非常高。

嚴重燒燙傷兒童研究發現，提供蛋白質佔 23~25% 總熱量或 2.5~4.0 公克／每公斤體重，則可增加免疫 球蛋白 G 、補體 C3 、前白蛋白、運鐵蛋白，並促進 傷口癒合，改善患童存活率。 另研究也提出對傷口面積大於 25% 患者，飲食中蛋 白質要佔總熱量 23% ，才足以提供傷口癒合。另一 方法，也可藉由監測 24 小時的尿中尿素氮，算出總 尿素氮排出量，加上預估糞便排出氮量，再加上從 傷口流失氮的估算量的總合，乘上 6.25 ，作為蛋白 質供應量的指標。

至於免疫胺基酸方面，近期研究發現，在創傷的壓 力下，精胺酸不足以維持組織的再生或正氮平衡。 經動物實驗及臨床研究發現， 2% 總熱量精胺酸的補 充，並在含 20% 的總熱量乳清蛋白下，有最好的免 疫功能反應，並可降低感染率，減少住院日和死亡 率。 因而臨床上，以補充 2% 總熱量的精胺酸做為燒傷病 患的建議量。

研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。 它可維持腸道代謝、結構及功能。 臨床研究發現對燒傷患者，早期補充麩胺酸，可增 加腸道血流量和改善腸黏膜通透性及腸絨毛之細胞 分化。

 脂肪 脂肪是必須的，為一個重要熱量及脂溶性維生素來 源。還可提供必需脂肪酸需求量。因而建議每天至 少要有 15~25 公克脂肪攝取量。

對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為 5~15% 的非蛋 白質熱量，其中亞麻油酸 (linoleic acid) 含量為不低 於 4% 總熱量，以避免必需脂肪酸缺乏。

改變脂肪酸比例是否有益？研究發現亞麻油酸是 ω- 6 長鏈脂肪酸，也是花生四烯酸 (arachidonic acid) 的 前驅物，可代謝為前列腺素、血栓素 (thromboxane) 與 4- 白三烯素 (4-leukotrienes ； 4-LT) ，有促進肌肉 分解、引起發炎、抑制免疫作用。 而 ω-3 脂肪酸具有抗發炎、加強免疫作用。

有研究利用環氧合酶 (cycloxygenase) 抑制劑減少 PGE 2 產生，或調節膳食中 ω-6 脂肪酸和 ω-3 脂肪酸 比例，也就是降低 ω-6/ω-3 比值來調節燒傷患者的發 炎及免疫功能（圖 9-5 ）。

 維生素及礦物質 對燒燙傷患者而言，維生素的需求一定增加，尤其 是在進食高熱量高蛋白的飲食，需要維生素及礦物 質做為輔酶 (coenzymes) 及輔因子 (cofactors) ，參與 生理作用。 有助於傷口癒合、免疫功能和其他生化功能的恢復， 而且大面積的傷口，也會促進更多的維生素及礦物 質流失，及其代謝、吸收、排泄、利用等改變，因 而其需要量一定高於 RDA 的建議量。

例如：維生素 C 、 A 、 E 缺乏可影響免疫反應；鉻和 維生素 B12 、鎂缺乏可干擾醣類代謝；維生素 C 、鐵、 鋅、銅的缺乏會抑制膠質 (collagen) 形成。 對於維生素及鋅有具體建議如表 9-7 ：

營養照顧計畫  營養支持介入時機和方法 早期灌食  早期灌食的好處已被證實。  嚴重燒燙傷患者，儘可能在受傷 24 小時至 48 小時內進食為 佳，以維持腸道功能。

腸道營養  包括由口進食和管灌食。  通常對受傷面積小於 20% 的成人或者小於 10% 總體表面積 的兒童，一般由口進食高蛋白高熱量食物並採少量多餐， 大多可以達到營養需求量。  但幼兒和老年人，若在三天內攝取不足 80% 時，就必須考 慮置入鼻胃管以強迫灌食，增進營養攝入量。

 如果受傷面積大於 20% 總體表面積，則可由口進食，若進 食量不足時，考慮和管灌飲食配合。白天由口進食而晚間 管灌餵食，以達到營養需求量，尤其是幼童和老年人，要 特別留意。  如果受傷面積大於 40% 以上，因容易引起胃痲痺 (paralysis) 造成胃排空延遲，因而建議置入鼻十二指腸管，以供早期 灌食用。  並可減低吸入性危險和避免患者在接受清瘡、植皮等手術 執行前，需禁食 8 小時以上，而無法提供足量營養素的困 擾。

靜脈營養  通常腸道營養（由口和管灌）攝取不足需要量 80% 時，則 必須考慮配合部分周邊靜脈營養或全靜脈營養支持  無論如何，只要病患腸道還有些微的功能，仍可以非常少 量灌食，即使每小時只灌食 5~10c.c. 的灌食配方，對病患 而言，仍具有避免細菌轉移，儘快改善腸胃功能的機會。

營養狀況評估 體重  以入院時「乾重」或受傷前體重為基準。  建議每日 1 次或每週 3 次測量體重，並儘可能使體重維持在原體重 的上下 10% 以內。 計算每日營養攝取量  要有完整精確的飲食及靜脈輸入記錄，包括由口進食、管灌食及 靜脈營養三種，並計算總營養攝取量。 熱量評估  每週需重新評估 1 次。  若有間接熱量測定儀，則可每週監測 1 次。

生化指標  白蛋白：半衰期 18~21 天，建議每週監測 1 次。  運鐵蛋白 (transferrin) ：半衰期 8~10 天，建議每週監測 1 次。  甲狀腺素前白蛋白 (thyroxin-binding prealbumin) ：半衰期 2~3 天，建議每週監測 1~2 次。半衰期越短者，敏感度越 高。尤其前白蛋白被認為是急性期營養狀況恢復的指標。

氮平衡  建議每週監測 1~2 次。為了傷口癒合和蛋白質合成作用， 最好氮平衡可達正 5 公克（ +4~+6 公克）。  燒燙傷患者還需要預估傷口氮流失量。公式換算如下：  氮平衡＝ { 〔蛋白質攝取量（公克）／ 6.25 〕－〔 24 小時排出 尿素氮（公克）＋糞便中流失量（ 2~4 公克）／天＋傷口 氮流失量（公克）／天〕 }

 傷口氮流失量是依照開放性傷口面積和體重決定，預估公 式如下：

 對嚴重燒燙傷患者除了要注意以上營養指標外，還需觀察 相關生化值，如：血糖、血中尿素氮、肌酸酐、電解質等， 一直到患者病情穩定。  另外，觀察淺深度傷口或「供皮區」傷口癒合速度，也都 可以做為一種營養支持的參考指標。

臨床探討