创建三级甲等综合性医院 工作体会 医务部

汇 报 提 纲汇 报 提 纲 初衷 1 2 准备

一、初衷：历次洗礼 医疗质量管理效益年 医院管理年 大型医院巡查 医疗质量万里行 平安医院 百姓放心医院 量的积累 质的飞跃 ISO9000 JCI 等级评审

二、扎实有效的创建活动 —— 解读评审标准阶段 —— 学习动员、自查整改阶段 —— 整改提高阶段 —— 督查促进阶段 —— 查缺补漏阶段 、 —— 准备 “ 迎评 ” 阶段

98 项 三级管理体系：医院 部门 科室 组织体系 （一）健全组织、明确职责、奖惩到位（一）健全组织、明确职责、奖惩到位 目标体系质量保证制度 诊疗指南，操作规程，医疗制度（ 270 项） 监管机制  科室上报  部门检查及指标分析  院级检查及指标分析  投诉、举报  院务会汇报（月、年）  科主任例会通报（月） 奖惩办法  量化到个人、医疗组、科室  奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核

为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作， 进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改 进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确 保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制 定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目 标，成立了以书记、院长任组长的 “ 迎评 ” 工作领 导小组 ，下设等级评审工作办公室，具体负责 迎评的组织准备工作。 “ 迎评 ” 工作领导小组下设 四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量 管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各 司其职，各负其责。 1 、制订《迎接医院等级评审工作方案》

医院 “ 迎评 ” 工作领导小组 医疗服务 管理组 医疗质量 管理组 行政后勤 管理组 教学科研 管理组 各科室、护理单元 院领导、职能部门 等级评审联络员

医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医务部 病案质量管理委员会 输血管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 护理部 感染管理科 设备部 保卫部 各科室和护理单元质量与安全管理小组各科室和护理单元质量与安全管理小组 质量管理办公室 2 、完善医疗质量与 安全管理组织

3 、奖惩规定 等级评审奖惩办法 签订责任状 奖惩奖惩

制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障 碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标 准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强 制度建设和创新，仅医疗制度就修订了 200 余项。医疗核心制度由 卫生部规定的 13 项增加到 15 项。同时加大制度落实力度，重点抓 好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制 度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制 度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重 病人护理合格率等核心指标。 （二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度

核心制度 应急预案 各类流程 100% 知晓内 容 应知 应会 人人 过关

（三）抓好重点 单病种 临床路径管理 危急值 抗菌药物管理 围手术期管理 医疗投诉管理 不良事件管理 …… 病案质量管理 重点工作

单病种 临床路径 成人社区 获得性肺炎 脑梗死心力衰竭 膝关节置换 儿童肺炎 老年性白内障 急性心肌梗死 急性左心衰竭 2 型糖尿病 垂体腺瘤 腹股沟疝 声带息肉 卵巢良性囊肿 急性心肌梗死 支气管肺炎 …… 共 30 种 临床路径 冠心病 有效降低平均住院日 有效降低人均费用 病种质量管理 电子化 表单 纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者 单病种 + 临床路径

通过近年来的持续管理和 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌 药物使用日趋规范，从 2011 年 9 月住院患者抗菌药物使用强度（平均 DDD 值） 为 ，基本达到卫生部要求。 抗菌药物使用日趋规范

近 3 年药品收入占业务收入比例逐年下降， 2011 年前三季度均值为 40.74% 。 药品收入比例不断降低

手术分级 + 三方核查 + 风险评估 = 手术安全保单  手术分级管理，实施动态管理和分级授权  制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》  目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序  2010 年 4 月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施  用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有 效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。

2011 年 3 月 15 日全院除产科外，各临床科室正式 施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质 量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院 级、科级质控点。其中，院级质控 54 条，每月月 底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质 量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科 室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控， 为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历 已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质 量提高显著，病案文书书写也日趋规范。 为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指 标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借 助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理， 为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。 电子病历质控

重点科室 中医科 病案室 检验科 ICU 血液净化 介入科 营养科 急诊科 麻醉科 肿瘤防治中心 康复科 影像科 药学部 输血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核医学科

重点内容 1 、【 C 】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则： 科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。 2 ．【 C 】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院 医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。 …… 48 、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 【 C 】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊 疗项目不 “ 超范围 ” 【 B 】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓《医疗技术临床应用管理制度》 49 、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 【 C 】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新 技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。 …… 110 、有病历质量控制与评价组织。 【 C 】 (1) 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工 作经历的人员主持。 (2) 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 (3) 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 【 B 】科室有兼职的质控医师。 【 A 】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数 ≥70% ， 病历甲级率 ≥90% ，无丙级病历。 111 、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版 记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 638

重点环节 1. 急诊绿色通道的管理； 2. 急危重症患者的管理； 3. 毒、麻、精药品管理； 4. 检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 6. 医疗、护理核心制度落实； 7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 健康教育管理； 11. 各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静 脉插管、引流管等； 12. 手卫生管理； 13. 抗菌药物应用管理； 14. 多重耐药菌管理； 15. 输血与药物不良反应管理； 16. 有创诊疗操作管理； 17. 新开展的业务技术管理

《三级综合医院评审标准》结构合理，指标体系完整，体现 了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新 思想，结合了我国的实际，体现了我国传统仁爱思想： “ 医乃仁 术 ” 、 “ 普救含灵 ” ，如公益性、绿色通道和医患沟通等。检查方 法科学实用，可操作性强，体现了编纂者的渊博学识和睿智， 是一部好的 “ 医院法典 ” 。为能准确、全面、科学的掌握评审标准 的要求、精华，医院分阶段、分层次的对全员进行了培训， “ 引 进来、走出去 ” ，邀请国内知名专家到院内授课、组织人员到国 内外知名医院参观、学习，力求每一位参加评审工作的人员全 面掌握评审标准要求。 医院等级评审办公室根据迎评工作领导小组的要求，结合各部 门职责，对评审标准进行了系统分工，并提出要求，根据评审 标准逐条准备支撑材料。医院先后学习准备了五个版本的评审 标准资料。 （四）深刻解析等级评审标准，逐一准备支撑材料 院领导带队解读标准

重点梳理第七章数据 — 医院运行、医疗质量与安全监测指标 医疗数据是医疗质量在一定时间和条件下的结构、 过程、结果的真实记录，是医院实施管理行为的第 一手基础资料，数据的准确性、客观性在一定意义 上决定了管理的有效性、科学性。为全面统计第七 章各项指标，医院抽调专人组成信息统计小组，历 时近三个月，统计各项指标 620 余项，圆满完成了等 级评审要求。

（五）加大监管力度 综合质量目标管理考核方案 医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理办法 医疗质量检查方案

医疗质量与安全管理委员会 科室医疗质量与 安全管理小组 质管办、医务 部、护理部、门 诊部等职能部门 督查 邀请院外专家协助督查 抽调院内专家专项督查

山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（ 98 项） 序号序号 质量与安全管理指标目标执行部门监管部门 1 医疗核心制度落实率 100% 各临床医技科 室医务部 2 院内急会诊到位时间 ≤10 分钟各临床科室医务部 3 急诊留观时间 ≤48 小时急诊科医务部 …… 47 手术安全核查率 100% 手术室医务部、护理部 …… 56 不良事件报告率 ≥95% 各临床医技科室、 门诊、护理单元 医务部、护理部、 门诊部、院感科 57 各种检查申请单合格率 ≥90 ％ 各临床科室和 门诊科室医务部、门诊部 …… 96 大型总务设备合格率 100% 总务部质管办 97 消防器材配置合理，维修养护及时， 完好率 100% 保卫部质管办 98 卫生达标 95 分相关单元爱卫会