抗菌药物合理应用再思考

抗菌药物合理应用的目的 1 减少药物的不合理使用 2 优化抗菌药物治疗 3 降低药物带来的不良后果：如细菌 耐药、不良反应和高额医疗费用 —— 提高医疗质量

内容 围手术期预防用药 经验治疗与靶向治疗

围手术期预防用药 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知（卫办医政发【 2009 】 38 号） 普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预 防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用专项整治 围手术期 预防用药 Ⅰ类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间不超过 24 小时 住院患者外科手术预防使用 抗菌药物时间控制在术前 30min 至 2 小时 Ⅰ类切口手术患者预防使用 抗菌药物比例不超过 30%

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 有感染 高危因素 肿瘤患者 36.4% 手术持续 时间长 不超过 30% 卫生部要求

建议 Ⅰ类切口手术患者预防 性使用抗菌药物比例宜根 据各医院各科室实际情况 进行调整。

预防给药的时间 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时 间控制在术前 30min 至 2 小时 如何保证

疗程 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时 间不超过 24 小时 时间长 —— 耐药、二重感染、药物热 需注意部分患者可延长至 48 小时

外科围手术期抗菌药物的选择 38 号文《常见手术预防用抗菌药物表》； 根据实际情况选择抗菌药物； —— 胃肠外科； —— 胆胰外科； 注意抗菌药物的给药剂量；

术后伤口感染的处理 伤口感染需要仔细界定； 伤口分泌物送培养 —— 扩散性的伤口感染，出现早，需要抗 生素； —— 局限性的伤口感染只需要引流，而不 需要抗生素；

预防手术部位感染的其他措施 尽量缩短手术前住院时间 术前准备 术中无菌操作（局部用温生理盐水冲洗创腔 或伤口） 术后换药无菌操作，保持引流通畅

围手术期抗菌药 物的合理应用需 要院领导、院感、 外科医师、药学 部等各科室的共 同努力

经验治疗 不是单纯的医师个人经验； 是群体的有循证证据的多中心大样本随 机对照研究的经验（指南） 是运用指南，结合具体病情，结合个人 技能和经验，慎重、准确、明智地制定 出治疗方案

经验治疗 经验治疗的要求： —— 针对可能的致病病原菌； —— 选用合适的抗菌药物； —— 采用正确的剂量、恰当的疗程； —— 给予支持治疗以增强机体的免疫功能； —— 防止不良反应的发生。

根据当地病原体的流行病学资料，以及它 们对抗生素敏感性的模式来决定。 在适当情况下，在抗生素治疗前，应先取 合适标本作革兰氏染色、培养和药物敏感 性测定。

革兰氏阳性菌及混合菌 已成为目前主要病原菌 G 阴性 G 阳性混合霉菌其他 G 阴性 G 阳性 混合 Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48

Mohnarin2008 年度全国细菌耐药监测 革兰阴性菌 株 68.3% 革兰阴性菌 株 68.3% 革兰阳性菌 株 31.7% 革兰阳性菌 株 31.7%

经验治疗的难度与风险 是最困难的治疗 是在用与不用、单用与联用、足量与减量、长 程和短程中的两难选择 是在多重感染、混合感染、二重感染、耐药菌 感染的困惑和迷茫中作出的选择 是在危及生命、生死搏斗的快速应变中作出当 机立断、匆匆而上的选择

一、目前抗生素领域存在的几大难题 耐药革兰阳性菌： 耐药革兰阳性菌： —— 耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) 、 —— 青霉素耐药的肺炎球菌 (PRSP) —— 万古霉素耐药的肠球菌 (VRE) ——MRSA 感染是院内感染治疗重大难题。

耐药革兰阴性杆菌主要有： —— 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBLs) 的肺炎克雷伯菌、 大肠杆菌； —— 具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌 和嗜麦芽窄食单胞菌； 此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例 也在增加。

二、经验治疗不等于随意用药 —— 有无用药指征 是否细菌感染 是否需要使用抗菌药物治疗

—— 选药原则 患者全身情况； 感染器官部位； 感染程度； 代谢器官功能； 药物的抗菌谱、 药动学、作用 机制 决定品种、是否联用、 剂量、给药频率

—— 足量的药物，足够的疗程 —— 应尽量避免局部使用抗菌药物 —— 严格掌握预防用药的适应症

经验治疗在临床上的应用 A 、根据患者的详细病史、流行病学、感 染的症状、体征推测可能引起感染的病 原菌及感染的诊断，并尽早给予有效的 抗感染药物治疗。

B 、 血行感染绝大多数为一种病原微生物 所引起，病原种类与患者发病时所在 场所，如医院内抑或医院外、年龄、 原来健康状况、原发病灶和入侵途径 均有关，在培养未获得阳性结果前可 据此推测病原菌的种类给予治疗。

C 、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引 起，其中大肠埃希菌最为常见，初 发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷 伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿 假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属 等。

具体用药方案举例

案例一 患者男， 51 岁 主诉：腹胀一月，伴皮肤巩膜黄染一周 患者一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无畏寒发热， 无恶心呕吐，无心慌胸闷等症。在当地医院行口服中西药 治疗无明显好转。三日前在当地医院行腹部 B 超及 CT 检查， 提示为肝门胆管占位。完善相关检查后 行肝门 部胆管癌根治 + 左半肝切除术。术后抗感染（头孢噻肟舒 巴坦 + 奥硝唑）补液护肝营养支持等治疗。术后第五天起 出现发热，体温最高达 38.9 ℃，此后体温一直波动于 ℃之间。行多次血培养及引流液培养均为阴性。多次复 查血常规示白细胞在 11.04~14.60×10 9 /L ↑ ，中粒百分比 86.1~89.9% ↑ 。

诊疗过程 5/5 患者仍发热，最高体温 39.2 ℃，加用大扶康治疗。 8/5 因体温一直难以控制，将头孢噻肟舒巴坦改为泰能 1.0 ivdrip q8h 。 13/5 患者仍高热，最高体温仍在 39 ℃以上。考虑药物热可能， 停用所有抗生素，观察病情变化。 16/5 停用抗生素后，患者仍发热，但最高体温波动在 ℃之间，较前有所降低。

17/5 患者再次出现寒战，高热，体温最高达 40 ℃。应用舒普 深 3.0 q8h ，奥硝唑抗感染，并甲硝唑冲洗腹腔引流管。 20/5 患者仍每日出现一次寒战高热，体温最高达 40 ℃左右， 且发热无明显规律性。医师询问临床药师抗菌药物应如何调 整。 辅检： 27/4 病检结果示（左半肝门部）高分化胆管细胞癌 伴 “ 十二组 ” 淋巴结（ 2/5 枚）转移。 9/5 胸片示双下肺感染可能。 16/5 上腹部增强 CT ：肝门部胆管癌术后，双下肺膨 胀不全，肝右叶低密度灶（考虑肝脓肿）。

案例二 病史摘要： 患者 代巍 男 29 岁 主诉：剖腹探查术后肺部感染、胰漏、腹腔感染 8 天余 现病史：患者于 3 月 23 日遇车祸，于当地医院 3 月 23 日行剖腹探查术，行大网膜部分切除术 + 横结 肠系膜修补术 + 胰周引流术，术后于 27 日出现呼 吸衰竭、胰漏、腹腔感染，于当地医院 ICU 治疗， 患者家属为求进一步治疗转入我院， 4 月 5 号门诊 以 “ 胸外伤 ” 收入院进 ICU ， 4 月 6 号转入创外，于 4 月 17 号转入胆胰外科。自起病以来，精神可，未 进食，二便如常，体力体重下降。

既往史：无 药物食物过敏史：无 PE ： T ： 37.6 ℃， P ： 90bpm ， R19bpm ， Bp110/60mmHg 神清，双结膜可见红斑，颈软， 双肺呼吸音低，胸廓挤压征（ - ），腹部稍膨隆， 无压痛及反跳痛，伤口疼痛，腹部剖腹探查术后， 伤口敷料渗湿，大量脓性分泌物渗出，腹部置引 流管 5 根，骨盆挤压征（ - ），四肢感觉运动正常。

诊断： 1 、胸部外伤：创伤性湿肺，双侧胸腔积 液，肺部感染 2 、剖腹探查术后：胰腺损伤，胰漏、肠 瘘？腹腔感染 治疗原则：引流，抑酶，止酸，伤口换 药，支持对症处理。

具体用药： 奥硝唑液 200ml ivdrip qd 头孢噻肟钠舒巴坦钠 3.0g ivdrip Bid 甲硝唑 100ml×2 冲洗 qd ivdrip qd

临床问题 16/5 患者腹部引流液培养： — 不动杆菌属 检出，对所有抗菌药物耐药； — 大肠埃希氏菌 检出， ESBL （ - ），仅对左氧氟沙星、 环丙沙星、氨苄西林耐药，阿莫西林 / 克拉维酸和头孢西 丁中介，其余均敏感。 抗菌药物如何调整？

患者生命体征平稳，神清，双肺呼吸音低，胸廓 挤压征（ - ），腹部稍膨隆，无压痛及反跳痛，伤 口疼痛，伤口敷料部分渗湿，少量脓性分泌物， 腹部置引流管 5 根，骨盆挤压征（ - ），四肢感觉 运动正常。 辅检： 血常规： WBC 9.16×10 9 /L ，中粒 72.4% ； 生化： ALT79U/L ， AST56U/L ， ALB34.1g/L ， Tbil122.6umol/L ， Dbil94.9umol/L ， BUN4.43mmol/L ， Cr42.0umol/L ；

案例三 患者，男性， 71 岁。 入院日期： ，出院日期： 主诉：发热、咳嗽 8 天 现病史：患者 8 天前受凉出现畏寒，随后发热达 39 ℃以上， 自服 “ 感冒通 ” 等退热。感咽部不适，干咳。因发热持续反复 发作至当地职工医院，静滴 “ 头孢甲肟、丁胺卡那 ” 两天，后 改用 “ 泰能、依诺沙星、地塞米松 ” 等，患者仍高热、干咳， 无咯血、胸痛，无明显气喘及双下肢水肿。 CT 显示 “ 左肺节 段性肺炎 ” ，为进一步诊治以 “ 肺炎 ” 收入院。 起病以来，患者精神、饮食欠佳，脾脏欠佳，二便正常， 体力下降，体重无明显下降。

既往史：平素健康一般，有慢性咳嗽，平素抽烟 时可引起间断干咳。二十余年前因 “ 便血 ” 行胃镜 示 “ 十二指肠球部溃疡 ” ，后来未再发。 个人史 : 经常居留武汉，无地方病地区居住史，有 吸烟史，平均 支 / 日，四十余年，无饮酒史 家族史：否认家族性遗传疾病 过敏史：无

体格检查： T37.2 ℃， P75 次 / 分， R20 次 / 分， BP175/90mmHg ； 神清，巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，颈软， 双下肺可及湿罗音，以左肺为主， HR75 次 / 分，律齐，未 及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查： 血常规： WBC 7.55×10 9 /L,N 68.2 ％,HB125g/L,PLT 180×10 9 /L. ESR 92mmHg,CRP 78.5mg/L, 癌胚抗原 5.03ng/ml 血气分析： PH7.437,PCO mmHg,PO mmHg ； 肝功能： ALT ： 63U/L↑ ， AST ： 101U/L↑ ； 肾功能、电解质基本正常； 血糖 11.84mmol/L

临床诊断： 1 、左侧大叶性肺炎 社区获得性肺炎 2 、慢性支气管炎 COPD ？ 治疗：选用何种抗菌药物？

靶向治疗 临床分离到病原体及显示药敏结果 后，根据药敏结果选择抗菌药物；

我是认真 做了的呀 ? ? 有病原学的抗菌治疗

不一致的原因 微生物室的问题 操作方法不规范、 统一 医护人员的问题 标本抽取的不规范 标本送检的不规范 对微生物学和抗菌药理 学知识的欠缺 体外药敏实验的局限性 未找到真正的病原菌

体外药敏试验的局限性 CLSI 的药敏标准 以不同药物进入体内后血液中最高浓度（ Cmax ）与该药 物体外最低抑菌浓度（ MIC ）间的关系所制定。 一般情况下， Cmax 高于待检菌 MIC4-8 倍：敏感（ S ）； Cmax/MIC=1-2 倍：中介度（ I ）； Cmax/MIC ＜ 1 ：耐药（ R ）。 CLSI 还没有对局部感染的药敏的判断标准

体外药敏试验不能反映病原菌和药 物在体内的动态变化 体外药敏试验判定标准未考虑药代 动力学因素（ PK/PD ）

治疗感染，而非污染

血培养前 10 位病原菌 细菌正确（ % ）污染（ % ）不确定（ % ） 金黄色葡萄球菌 大肠埃希氏菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 草绿色链球菌 阴沟肠杆菌

治疗感染，而非定植 ICU06 年 48 例嗜麦芽窄食单胞菌感染 / 定植的分析 32 例 16 例 中华烧伤杂志（ 2006 ） 22:88-91

努力提高抗感染治疗水平 ，延缓耐药菌产生， 需要管理人员、临床医师、临床微生物工作者、 临床药师、护理工作者、医院感染控制专业人员 乃至全社会的共同努力！