心胸外科 — 疑难病例讨论 病例分享 温州市人民医院 呼吸内科 吴厉锋 徐滨 钱小英 1

一、病例特征  患者孙某，女性， 47 岁，已婚，市区人，家务， 入院。  既往否认 “ 高血压病、糖尿病史 ” 病史，否认 “ 肝炎 ” 等传 染病史，否认药物过敏史。  主诉：咳嗽咳痰伴反复咯血 10 年，再发 4 天。 2

现病史  患者 10 年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳 黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量 不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本 市某院急诊就诊，查胸部 CT 提示 “ 肺部感染 ” ，予 “ 抗感 染等治疗 ” 后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转，未进一 步诊治。 此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于 本市多家医院（具体不详），症状未见明显好转。 2010 年 3 月在上海肺科医院体检时发现 “ 肺部阴影 ” 拟诊为 “ 肺结核 ” ，予正规抗结核治疗 9 个月，自诉治疗 效果佳。 3

现病史 入院前 4 天无明显诱因下再次出现咯血，约 10 余 口，色鲜红，有凝血块，量约 30-50ml ，无发热，无 头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经 “ 头孢 地嗪针、巴曲亭针、止血敏针 ” 抗感染、止血治疗， 仍反复咯血，为进一步诊治，拟 “ 咯血待查，支气管 扩张伴感染 ” 收住我科。 发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅， 大便黄软，小便清长，体重未见明显变化。 4

现病史  查体： P66 次 / 分 R20 次 / 分 BP123/78mmHg  T37.2 ℃ ，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼 吸平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（ - ） ，气管居中，胸 廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心率 66 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛， 肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（ - ）。 5

入院后辅助检查 血常规 ( ) ：白细胞计数： 7.2*10^9/L ；中性粒细 胞百分率： 74.1↑% ；红细胞计数： 4.24*10^12/L ；血红 蛋白： 124g/L ；血小板计数： 123*10^9/L ； 血气分析 ( ) ：酸碱度： 7.43 ；二氧化碳分压： 39mmHg ；氧分压： 71↓mmHg ；总二氧化碳： 22↓mmol/L ；氧饱和度： 95% ； 血沉： 5mm/h ； 肿标全 + 特定蛋白全：补体 C3 ： 0.81↓g/L ； C- 反应蛋白： 1.9mg/L ； AFP ： 1.8ng/ml ； CEA ： 0.6ng/ml ； CA12-5 ： 35.9↑U/ml ； ANCA( ) ：抗 PR3 抗体：阴性；抗 MPO 抗体：阴 性；抗肾小球基底膜抗体：阴性； ANCA( 胞浆型 ) ：阴性； ANCA( 核周型 ) ：阴性； 6

入院后辅助检查 输血前三项 ( ) ：抗 HCV 抗体：阴性；抗 HIV 抗体 ( 初筛 ) ：阴性；抗 TP 抗体：阴性； ANA 系列 ( ) ：抗 nRNP 抗体：阴性；抗核抗 体：核仁型 1:80 ； 痰细菌培养 + 药敏 正常菌群生长 ( ) ； 结核抗体 ( ) ：抗结核抗体： * 阳性 * ； PPD 试验 +++ 7

入院后辅助检查 心超：超声心动图未见明显异常； 腹部 B 超：右肾结石； 心电图属正常范围； 24 小时动态心电图示窦性心律，偶发多源房性早搏， 短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发 1 次）。 8

辅助检查  胸部 CT （外院 ）报告：  两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议 随访。 9

入院前 CT  入院前 CT 入院前 CT  相册 1 相册 1    

 ：右中、下叶，左上叶舌段、下叶  ：  

入院诊断  咯血待查  1. 支气管扩张伴感染；  2. 肺结核复发？ 12

入院后辅助检查  肺 CT （ ) 报告：两肺感染伴局部支 气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。 13

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二、诊疗经过 入院后予以 “ 美士林针 2.0ivgttq12h” 抗感染 及止血、化痰治疗。 咯血停止； 连续多次痰找 TB 菌（ -- ）。 44

二、诊疗经过  重新询问病史；  上海体检 PET-CT 提示 “ 双侧肺内多发 结节及斑片状影，局部 FDG 代谢增高，结合病 史考虑结核复发可能性大 ” 。  回温后就诊于鹿城疾控中心查痰 2 次： TB 菌阳性，考虑复治。  予 RFP 等联合多药治疗，后出现高热、恶心呕 吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。  再次就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。 45

二、诊疗经过 复查胸部 CT 与 8.3 对比，右肺中叶与左肺上 叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀， 边界不清，呈树芽征。 患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史 考虑结核复发可能； 8.23 予停美士林针，改力克菲蒺片 0.3tidpo 、利福平 胶囊 0.45qm 和 “ 安灭菌针 2.4ivgttq12h 、拜复乐针 0.4ivgttqd” 抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不 良反应。 46

二、诊疗经过 8.25 考虑可能为多重耐药 TB ， 先后加用乙胺丁醇片 0.75qm 、吡嗪酰胺片 0.5tid 和丁 胺卡那霉素针 0.4ivgttqd （链霉素皮试阳性）联合抗 结核治疗。 找抗酸杆菌 ( 痰液 ) ：抗酸杆菌阳性（ 2+ ） ； 予出院转定点医院治疗。 47

出院诊断  1. 肺结核 ( 涂阳 )  （两肺继发型肺结核，痰涂（ + ），复治） ；  2. 支气管扩张伴感染  3. 心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵 房性心动过速） 。 48

出院后随访  瓯海医院痰药敏 瓯海医院痰药敏 49

出院后随访  上海痰培养 上海痰培养 50

出院后随访  上海痰药敏 上海痰药敏 51

目前诊断  1. 两肺非典型分枝杆菌病（ NTM 病） ( 涂阳 )  2. 支气管扩张。 52

出院后随访  出院后 CT 出院后 CT  相册 2 相册 2    

出院后随访  与 4.5 孙某 CT 与 4.5 孙某 CT  相册 3 相册 3 54

出院后随访  目前用药：  阿莫西林克拉维酸片；  克拉霉素片；  丁胺卡那霉素胶囊；  利福喷丁；  乙胺丁醇等。 55

非典型分枝杆菌病（ NTM 病）  NTM 病由非典型分枝杆菌感染而引起的疾病，一般通过 呼吸道或接触传染，多为肺部感染，儿童常引起淋巴结 炎，也有发生皮肤溃疡者。  临床表现与结核相似，但中毒症状轻，血源播散少见。 胸片可显示异常阴影，痰中可找到抗酸杆菌，故与肺结 核十分相似，易误诊。抗酸杆菌  确诊有赖于病原学检查。可用抗结核药物治疗，但需多 种药物联合应用并增大剂量延长疗程。 56

非典型分枝杆菌病（ NTM 病）  可为原发感染，也可继发于慢性肺部疾病，如矽肺、慢 阻肺、重症肺结核。矽肺  原发性或继发性免疫功能低下者  如贫血、糖尿病、年老体弱、酗酒和长期肾上腺皮质激 素使用者）易于罹患本病。贫血糖尿病  获得性免疫缺陷综合征（ AIDS ）患者亦易罹患本病， 故又有条件致病性分枝杆菌病之称。 57

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  近年来 NTM 病呈上升趋势。日本患病率由 1971 年的 182/ 10 万到 1997 年的 3152/ 10 万, 是 25 年前 318 倍。  AIDS 的出现加剧了 NTM 病流行。  1990 年对 27 个省、市、自治区进行第三次全国结核病 流行病学抽样调查的结果表明,NTM 总感染率为 1514 / 10 万。其中感染率最高的省份为浙江省 (4419 / 10 万 ), 海南省次之 (4318 / 10 万 ) 。西藏自治区的 NTM 感染率最 低, 为 119 / 10 万。  总的趋势是, 南方高于北方, 沿海高于内地, 气候温和地区 高于寒冷地区。 58

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  病理变化与结核病十分相似。有浸润、渗出、 增殖、干酪化空洞形成等多种改变。  临床表现亦与结核病相似。起病缓慢隐匿，有 发热、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等症状，有时 还可侵犯淋巴结、皮肤，引起淋巴结肿大、溃 破，皮肤肉芽肿及溃疡。咳嗽淋巴结皮肤  如向全身播散，病情危重，预后不良。 59

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  痰及分泌物的细菌学检查（包括涂片、培养及 菌型鉴定）是确诊的主要依据。  在被诊断为肺结核、淋巴结核的病人中：  1. 对抗结核药物呈原发耐药者；  2. 病程迁延、虽经合理积极抗结核药物治疗而 疗效不显著者；  3. 痰菌持续阳性者；  应疑及本病。 60

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  主要应与结核病鉴别，要点为：  ①病情迁延，对抗结核药物治疗效果差。  因其对常用抗结核药如链毒素、异烟肼等多不敏感，而 对利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、环丝氨酸、乙硫异烟 胺的敏感性则因菌种不同而有所差异，治疗失败率明显 高于结核病。异烟肼乙胺丁醇吡嗪酰胺环丝氨酸  ②皮肤试验。 NTM 病患对 O.T. （旧结核菌素）或 PPD （结核菌素纯蛋白衍生物）的皮肤试验常呈弱阳性反应 ，而对本型的 PPD 反应较强。因常有交叉反应，故对其 诊断价值评论不一。 61

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  ③确诊的主要手段是菌型鉴定。  ④选择性培养基。在含有对硝基苯甲酸的 PNB 培养基和含有氯化羟胺的 HA 培养基上，人型、 牛型结核菌不能生长，而非典型分枝杆菌可以 生长。 62

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  治疗方法  经培养及菌型鉴定确定致病菌，并进行药敏测定，以便 选择敏感或比较敏感的药物。  几种有效药物可联合治疗。  疗程宜长，持续 2 年以上，大部分病例可以取得较好的 疗效。  对长期排菌、病变进展、化学治疗难以控制者，若病变 较局限，宜手术治疗；淋巴结病变久治不愈者也宜手术 切除。 63

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  治疗方法  多数 NTM 对抗结核药物耐药, 用抗结核药物治疗疗效不 佳。  NTM 细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐 药的生理基础, 是有效化疗的障碍。  主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇 ( EMB) 与作用 机制不同的其他药物如链霉素 (SM) 、利福平 (RFP) 等 联用。  NTM 的获得性耐药, 多由使用单一药物预防和治疗引起 。 64

非结核分支杆菌病（ NTM 病）  近年发现一些抗生素对 NTM 病有效：  如利福类的利福布丁 、利福喷丁；  氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 、莫西沙星；  新大环内酯类：克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素  头霉素类：头孢西丁、头孢美唑；  碳青霉烯类：亚胺培南 / 西司他丁等。 65

 除上述抗生素外, 最近也发现了对 NTM 有活性的 老一代抗生素：  如磺胺类中的 SMZco ；  四环素类的多西环素 ( 又称强力霉素 ) 和米诺环 素；  氨基糖苷类的妥布霉素 (TOB) 和阿米卡星 (AMK) 等。 66

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