妇产科专业 剖宫产瘢痕妊娠的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 陈勤芳 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院

概 况 1978 年 larson.JV 首次报道 2003 年 jurkovic 估计约 1 ： 年 seow 报道 1 ： 2226 ，占有剖宫产史 的妇女中 0.15 ％, 剖宫产史并有宫外孕病史 为 5.05%

正常子宫的解剖 形态： 宫体：宫颈＝ 2 ： 1 子宫峡部：宫体与宫颈交界最狭窄处 宫颈：

正常子宫的解剖

形态：

解剖和组织学特点 子宫峡部解剖特点：宫体与宫颈交界最狭 窄处 子宫峡部组织学特点：肌层较宫体薄弱， 收缩力差。内膜发育不良，孕卵着床后胎 盘绒毛植入肌层，不利于孕卵发育。 临床特点：妊娠早期不规则出血，晚期易 子宫破裂。

定义和发病率 剖宫产瘢痕妊娠（子宫峡部瘢痕妊娠） （ cesarean scar pregenancy,CSP ）： 孕囊在子宫剖宫产瘢痕部位着床和发育，常于 妊娠早期出现不规则阴道流血。 随剖宫产率增加 CSP 发病率呈上升趋势，约占 早孕人流妇女的 1 ～ 4‰ ，和正常妊娠之比为 1 ： 1800 ～ 2216 。

病 因 至今不明, 可能与以下因素有关 : 1. 孕卵游走过快或发育迟缓降至峡部或宫颈着床 2. 与子宫切口缝合方式有关，过去多层缝合现在 单层缝合欠佳有关。 3. 剖宫产瘢痕，多数学者认为 CSP 的发生是由于 受精卵通过瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层， 微小裂隙形成可由于瘢痕愈合后解剖缺陷有关、 发生率 6.9 ～ 19.4% ，其中多次剖宫产瘢痕缺损 的宽度和深度较大。 4.“ 创伤学术 ” 反复刮宫、手取胎盘、子宫中隔切开 术等

剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和 瘢痕缺损的关系 组别下段肌层厚度 （ mm ） 瘢痕缺损发生 率 顺产 次剖宫产 8.361% 2 次剖宫产 6.781% 3 次剖宫产 %

CSP 发病率上升的因素 1 、剖宫产率的明显上升 2 、采取长效避孕措施的妇女减少 3 、临床医生对 CSP 的认识及重视性明显提 高 4 、超声水平提高和 MRI 的应用

停经后少量无痛不规则阴道出血 （ 38.6% ） 停经史 (36-85 天 ) 刮宫时出血不止或反复阴道出血 也有患者无任何症状（ 36.8% ） 症 状

体征和超声检查 妇检特点 : 宫颈外观正常、未见着色及膨大； 子宫峡部膨大呈梭型，大部分病例不典型。 B 超： 1 、宫腔内无孕囊 2 、颈管内无孕囊 3 、在子宫前壁峡部见胚囊，有或无胚 芽及胎心 4 、膀胱和孕囊之间肌层薄弱。 MRI ：对软组织分辨率高及多面成像特点， 可 观察孕囊与子宫肌层和膀胱的关系。

诊 断 1 、停经后阴道少量不规则出血有或无 2 、剖宫产史 3 、妇科检查（无特殊） 4 、 B 超 ( 彩超 ) 是关键 5 、 HCG （＋） 病理 ?

血 HCG↑ 彩色 B 超：是关键   子宫增大，子宫腔上 1/2 空虚无孕囊   宫颈管内无孕囊   子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着 并向浆膜面隆起，局部血流丰富，胚囊与 膀胱间子宫肌层极菲薄，血流丰富。 诊断的关键

诊断分型（ 2000 年 vial ） Ⅰ型（高危型）：绒毛种植在瘢痕处并不断 向宫壁发展，妊娠囊或混合包快向膀胱突 出，前壁浆膜厚度＜等于 3mm 。 Ⅱ型（低危型）：妊娠囊向颈管和宫腔发展 ，妊娠囊或混合包快直径 3cm 以内，前壁浆 膜厚度＞ 3mm 。

鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断 孕早期的鉴别 正常宫内妊娠 先兆流产 难免流产 稽留流产 人流术时／术后出血 宫颈妊娠 绒癌 中晚期妊娠 低置胎盘

CSP 的鉴别诊断 剖宫产史病变部位病变和 CS 的 关系 B超B超 CSP 有 宫颈内口上方，子 宫前壁下段的肌层 内 位于剖宫产瘢 痕处肌层内 病变周围血流丰富 ，与膀胱之间的子 宫肌层变薄 宫颈妊娠 不一定 宫颈内口下方的颈 管内 位于瘢痕的下 方 胎囊或包快周围血 流丰富 子宫峡部 妊娠 不一定子宫下段的肌层 内的，不一定在 前壁 无关胎囊或包快周围血 流丰富；着床出肌 壁变薄 不全流产 不一定宫腔下部 无关胎囊或包快周围无 血流 滋养细胞 病变 不一定可位于子宫的任 何部位 无关包快周围血流极其 丰富；血 hcg 非常 高；肺内有转移

治 疗 原则： 终止胚胎发育 排出孕囊 保留患者的生育功能

治 疗 方法 1 、药物保守治疗 2 、手术治疗（刮宫、栓塞后刮宫、宫腔镜下 妊娠物切除术，开腹或腹腔镜下妊娠物切 除。）

药物治疗 药物保守治疗 : 目前尚无规范化的药物治疗标准。 天花粉 MTX 适应征 : 阴道出血量少病情稳定, 停经 2 月 内,HCG<6000U/ML; B 超孕囊 <3CM, 胚芽未形成 ; 无药物过敏史 ;

药物治疗 药物保守治疗 : 天花粉作用机理 : 1. 胎盘结构变化 2. 内分泌功能受损 3. 前列腺素释放 4. 化学性炎症 用法 : 1.2MG~2.4MG 肌肉注射

药物治疗 药物保守治疗（参照宫外孕治疗） MTX 作用机理 : 抗代谢类抗肿瘤药, 叶酸还原酶 抑制剂, 导致 DNA 的生物合成受到明显抑制. 用法 : 1 、每天 1mg/KG 肌肉注射或静脉注射隔 天一次, 总量 150~200mg; 隔天用 CF0.1mg/ml 肌肉注射解毒. 可多疗程 应用。 2 、 MTX 单剂量 50mg/m 2 肌肉注射

手术治疗 双侧子宫动脉栓塞＋刮宫 : 适应征 : 停经 >2 月,HCG>10000U/ml, 阴道出血量大, 伴 有贫血等危及情况. B 超孕囊 >3cm 尤其有胚芽形成伴有心跳者. 具有经济和技术条件许可的单位.

手术治疗 B 超监护下刮宫术 : 术前未诊断或大出血急诊者, 可在开放静脉、 备血、宫缩剂应用, 做好一切抢救准备后,B 超监护下刮宫.( 不是 CSP 的首选治疗方法 )

手 术 治 疗手 术 治 疗 腹腔下或开腹妊娠物的切除术 : 适应证： 1 、术中出血不止，经各种保守治疗无效， 危及患者生命。 2 、 CSP Ⅰ型患者，包快大于 5cm ，有穿透 前 壁浆膜层可能，经阴道手术可能造成膀 胱损伤。

手术治疗 宫腔镜下病灶切除术： 需 B 超监护下或腹腔镜监护下，宫腔镜直视下 切除病灶，对Ⅱ型 CSP 生命体征稳定的患者相 对安全，而且疗效较好。 需要手术医师经验丰富，对宫腔镜器械也有 一定要求。

CSP 出血的急救方法 : 首先观察生命体征，开放静脉输液通道，补充血 容量。 给予宫缩剂和止血药，部分患者有效。 局部压迫止血：气囊尿管压迫止血、宫腔内纱条 填塞压迫止血。 暂时阻断宫旁血供： 3 点和 9 点处宫旁用无齿卵园 钳分别钳夹暂时阻断血供，为后续治疗争取时间。 双侧子宫动脉栓塞 急诊开腹病灶切除或子宫切除

后期治疗 手术后瘢痕处绒毛残留的后续治疗 : 米非司酮 用法 : HCG 正常后,10mg qd/3 月 ~6 月, 每月随访 B 超一次, 根据子宫切口愈合情况确定用药时 间. HCG 未到正常或下降缓慢者,25mgbid HCG 正常后 10mg qd/3 月 ~6 月, 每月随访 B 超一次, 根据子宫切口愈合情况确定用药时间

周 ×× 2002 年 9 月 28 日入院 36 岁 已婚育 年前剖宫产 入院诊断 : G4P1 剖宫产瘢痕妊娠 药流失败后 病 史

治疗经过 停经 2 月，无阴道出血。停经 49 天门诊药 流 失败收入院， B 超发现子宫切口处妊娠， 胚 胎成活，因过敏体质即予 MTX 治疗 （ 40mg 隔 日静脉 ×4 次），因血 HCG 不下降而上升， B 超胚胎继续成活， B 超监护下刮宫大出血， 即刻宫腔填塞止血， 48 小时行子宫动脉栓 塞后抽取纱条。 8-18 彩超（见图） :

子宫 孕囊

治疗后 膀胱 子宫 上部 宫颈

特别注意 1 、随着剖宫产率的上升， CSP 的发生率 也增加，我们临床医师应保持高度的警惕 2 、有剖宫产史的妇女再次妊娠，超声医师 要注意孕囊与剖宫产瘢痕的关系 3 、医师必须将病情告知家属及本人，由于 缺乏可靠治疗的循征资料，应将各种有价 值的治疗方案提供给患者，让患者和家属 选择。

全子宫标本

思 考 如何确定诊断标准 ? 如何预防剖宫产瘢痕妊娠的发生 ? 有无更好治疗方法 ?

谢