病情介绍 姓名 : 许文治 男 81 岁 病例特点： 左足肿痛 3 天 患者诉三天前无明显诱因出现左足部疼痛，左足拇指关节处 及足背红肿，皮温升高，行走困难，未诉畏寒、发热、咳嗽、 气促、胸痛、腹痛、腹泻。在家未特殊处理，遂来我院，门 诊以 “ 痛风 ” 收治入院。

既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性肾功能不全病史八年， 未服药治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病史，有阑尾炎手 术史，否认外伤、输血史，有布洛芬过敏史。有吸烟史 30 余 年，每日 3 包，已戒烟 20 年。 发病以来，精神饮食睡眠欠佳，大小便尚正常，体力体重 无明显改变。

查体： T 36.5 ℃， Bp 150/90mmHg, P 78 次 / 分， R18 次 / 分， 神清，查体合作，颜面无浮肿，颈软，桶状胸，双肺呼吸音 清，双下肺可闻及少许湿性罗音，腹软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，右下腹见 6cm 手术疤痕，双下肢无水肿，左足 背红肿，触痛明显。

门诊资料：暂缺 诊 断： 1 、痛风 足部感染 2 、慢性肾功能不全 诊断依据： 足部红肿疼痛，痛风可能性大 鉴别诊断：右足部骨髓炎，多有病变部位疼痛、红肿、伴发 热，影像学病变。

诊疗计划： 1 、 完善检查（血常规、生化、心电图、双肾 B 超）； 2 、治疗以抗炎局部外敷等对症治疗； 3 、根据病情变化调整；

痛风 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升 高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病 变，所引起的一组临床综合征，其主要临床 表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。

病因与发病机制 原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血 压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗 关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及 高嘌呤食物等多种原因

1 、高尿酸血症 痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代 谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他 嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解 而来。 体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生

2 、痛风 仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只 有 10 ％ ~20 ％高尿酸血症者发生痛风。痛风的急 性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引 起的急性炎症反应和痛风石疾病。

痛风的临床表现 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁左右； 男性多见，女性只占 5% ，且多为绝经后妇女；约 50% 有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节 炎中，痛风性关节炎占 5% 。 可分为四个阶段 1. 无症状期 2. 急性期 3. 间歇期 4. 慢性期

一、无症状期 只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年 至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与 血尿酸水平和持续时间相关

血尿酸 ↑ 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放 IL-1 ， IL-6 ， TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎 二、急性 关节炎 期

关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生， 24~48h 达到 高峰； 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟， 膝，腕，指和肘关节； 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关 节可伴有关节腔积液； 主要表现为关节的红、肿、热、痛； 可有全身症状； 持续 1-20 天，经治疗缓解或自我缓解； 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。

三、 间歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为 年，少数长达 5-10 年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁

四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病

1. 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾功能、 CRP 、 FBS ， 尿常规， 24h 尿 UA 、 Cr 、 Pro 定量，滑囊液检查， 痛风石活检； 2. 关节 X 线检查； ECG ； 3. 泌尿系统超声。 实验室及其他检查

1977 年美国风湿病协会的拟诊标准。 1 ）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。 2 ）急性关节炎局限于单个关节。 3 ）整个关节呈暗红色。 4 ）第一脚趾跖关节肿痛。 5 ）单侧跗关节炎急性发作。 6 ）有痛风石。 7 ）高尿酸血症. 男 >7mg(416umol), 女 >6mg(356umol); 8 ）非对称性关节肿痛。 9 ）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即 可确诊。 诊断要点

在临床中常以下列三项作为诊断依据 ： （ 1 ）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无 症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （ 2 ）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。 （ 3 ）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风 。

类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎 痛风应该与那些疾病鉴别 ?

治疗要点 1 、一般治疗 2 、无症状期的治疗 3 、急性关节炎期治疗 4 、间歇期和慢性期的治疗 5 、其他方法

1 、 一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压， 冠心病和糖尿病等

食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （ mg/100g ） >150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类

2 、无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于 8mg ，尿尿酸 >1100mg ，或有家 族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素

⑴ 卧床休息 ⑵ 药物： 秋水仙碱：发作 24 小时内服用疗效最好， 24 小时后疗效减低；用法： 0.5mg ，每 1 小时一 次，或 1mg ，每 2 小时一次，直至出现副作用或 剂量达到 6mg 为止。 ⑶ 解热镇痛药： ⑷ 糖皮质激素： ⑸ 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理 疗。 3 、急性关节炎期治疗

用法： 1. 关节腔内注射：适用于 1 － 2 个关节严重受累者， 得宝松、利美达松。 2. 静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松， 氟美松，甲强龙。 3. 口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量 0.5/kg ，此后每天 5mg ，口服不超过一周，停用 或改用其他疗法。 4. ACTH 40U 加入葡萄糖中静滴。 糖皮质激素

4 、间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄 。

别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少 UA 生 成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可 同时用。 剂量为每日 g ，分次口服，维持量 0.l- O.2g/d 。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损 坏。 肾功能不全者剂量减半。 抑制尿酸 生成 的药物

促尿酸排泄的药物 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 丙磺舒： 0.25 ， 1~2 次 /d ，直至 1.0~2.0g/d 。 痛风利仙： 50mg/d ，可加到 100mg/d 。 苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。

1 、休息与体位 急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛 和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢， 避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少 患部受压。待关节痛缓解 72h 后，方可恢复活动。 2 、 局部护理 手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可 用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或 25% 硫酸镁 湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。 痛风石严重时，可能导 致局 护理措施

部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。 3 、饮食护理 （ 1 ）控制总热量 （ 2 ）限制高嘌呤食物 （ 3 ）增加碱性食物的摄入 （ 4 ）多饮水 （ 5 ）禁酒 护理措施

4 、病情观察 （ 1 ）观察病人的疼痛情况； （ 2 ）了解发病时有无诱发因素； （ 3 ）观察有无痛风石的体征； （ 4 ）定期观测有无血、尿尿酸水平。 护理措施

5 、心里护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解 饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。 6 、用药护理 (1) 秋水仙碱 (2) 排尿酸药物 (3) 别嘌醇 7 、健康指导 （ 1 ）知识宣教 （ 2 ）饮食指导 （ 3 ）适度运动与关节保护 （ 4 ）自我观察病情 护理措施