第一节 上呼吸道及肺部炎症性疾病 鼻炎、鼻窦炎 咽炎、喉炎 气管支气管炎 肺炎

一、鼻炎、鼻窦炎 （一）鼻炎 1 、急性鼻炎 2 、慢性鼻炎 急性病毒性鼻炎 过敏性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 慢性萎缩性鼻炎 特异性鼻炎 要点： 1 、病因 2 、病变特点 3 、临床表现

（二）鼻窦炎 病因：鼻源性、牙源性、血源性细菌 部位：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦 病理变化：急性浆液性卡他 急性化脓性炎 慢性炎 并发症：邻近组织侵犯、败血症 学习要点：

二、咽炎、喉炎 （一）咽炎 病因 部位病变表现类型 （二）喉炎 1 、急性喉炎：病因、病变表现 2 、慢性喉炎：症状、分类 声带小结和声带息肉的特点

三、急性气管支气管炎、细支气管炎 （一）急性气管支气管炎 病因、发病季节、发病人群 根据病变特点分类： 急性卡他性 急性化脓性 急性溃疡性 气管支气管炎

三、急性气管支气管炎、细支气管炎 （二）急性细支气管炎 病因、发病季节、发病人群 临床注意婴幼儿气道特点 病理变化： 1 、粘膜和上皮、管壁和管腔 2 、变质、渗出、增生 3 、病变发展过程（炎症过程）

四、肺炎 pneumonia 性质 : 肺的急性渗出性炎症。 分类： a. 病因 : b. 发生部位 : c. 病变范围 : 小叶、大叶、节段 d. 病变性质 : 临床上选用最能反映肺炎特征和 本质的名称

( 一）细菌性肺炎 1 、大叶性肺炎 (lobar pneumonia) 概念：由肺炎球菌引起，病变累及一个肺 段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗 出为主的急性炎症。 临床：青壮年多见，起病急。 表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、 呼吸困难和咳铁锈色痰，有肺实变体征 和外周血白细胞增多。病程 1 周。

病因及发病机制 病原菌 : 90% 以上由肺炎球菌（正常寄 生菌群）引起 发病机制： １、诱因 → 呼吸道防御功能下降。 ２、与变态反应有关 肺泡间隔毛细血管扩张，通透性增高，浆液 和纤维蛋白原大量渗出与细菌共同进入肺泡 肺泡内繁殖 → 邻近肺组织蔓延 → 整个大叶 → 另一个大叶

主要病理变化：肺泡腔内纤维素性炎 病理变化及临床病理联系 部位：病变可累及一个肺 大叶或数个肺大叶, 可发 生在一侧或两侧肺。多见 于左肺或右下肺叶。 典型的大叶性肺炎病 变发展大致可分四期。

（１）充血水肿期：第１－２天 大体：肺肿胀，暗红、 富于液体。 镜下：肺泡壁毛细血 管扩张充血，肺泡腔 浆液渗出，含少量红 细胞，中性白细胞 临床：渗出液细菌 + ；毒血症导致寒战、高热 X 线片状阴影，听诊两肺湿罗音为主、 咳泡沫状痰

２、红色肝样变期： 3 －４天 肺肿大充血呈 暗红色、质实如肝， 切面灰红。称红色 肝样变期。

２、红色肝样变期： 3 －４天 切面灰红，细 颗粒状，相应 肺膜有纤维素 渗出。

２、红色肝样变期： 3 －４天 镜下：肺泡壁 毛细血管扩张 充血，肺泡腔 以红细胞、纤 维素渗出为主， 杂以少量中性 白细胞。

X 线：肺叶密度增高 大片致密阴影 ２、红色肝样变期： 3 －４天 实变体征 发绀等缺氧症状 咳铁锈色痰 胸痛 渗出液细菌检测 +. 思考：上述症状的 病理基础 临床：

３、灰色肝样变期： 5-6 天 肺叶肿大，充血消退， 灰白色，质实如肝，称 灰色肝样变期

大叶性肺炎灰色肝样变期（固定后） ３、灰色肝样变期： 5-6 天

镜下：肺泡腔 以纤维素及中 性白细胞渗出 为主、肺泡壁 毛细血管受压， 肺泡腔红细胞 溶解消失

３、灰色肝样变期： 5-6 天 临床：肺实变体征 缺氧症状改善 粘液浓痰 细菌检测 -- 思考：缺氧症状改善的病理基础？

４、消散期：６天以后 镜下：肺泡内 中性粒细胞崩 解、肺泡巨噬 细胞明显增多、 纤维素溶解、 吸收，肺泡逐 渐净化恢复常 态。 大体：肺组织变软，胸膜渗出物吸收。

４、消散期：第６天以后 临床：症状、体征逐渐减轻、消失 注意：上述病理变化的连续过程 人为的病程干预

１、肺肉质变（机化性肺炎） 由于肺泡内纤维素性渗出物过多，不能 充分溶解清除而发生机化，呈褐色肉样 外观。 ２、纤维素性胸膜炎。 ３、肺脓肿及脓胸或脓气胸。 ４、感染性败血症，见于重症患者。 ５、感染性休克，亦见于重症患者。 并发症

纤维素性胸膜炎：左肺表面黄白色膜 状物附着，使两叶肺组织粘连。

肺肉质变：肺泡腔充以纤维组织

小儿及年老体弱者 多见。 2 、小叶性肺炎 (lobular pneumonia) 以细支气管为中心 及其周围肺组织的化脓 性炎症，又称为支气管 肺炎。

病原菌 : 肺炎球菌、链球菌、流感 杆菌等多种病菌混合感染。 发病机制：各种原因引起的呼吸 道防御机能下降， 使呼吸 道原寄生菌得以入侵繁殖。 常继发于其他疾病，老、幼、 病弱者多见。 病因及发病机制

病理变化 大体：双肺表面和切 面散在分布灰黄、质 实、大小不一、直径 0.5-1cm ，形状不规 则的病灶。中央可见 支气管横断面，严重 病例，病灶可融合， 发展成融合性支气管 炎，一般不累及胸膜

病理变化 镜下：实变病灶 内细支气管及周 围肺泡有多量脓 性渗出物，病灶 附近的肺组织充 血水肿，可有浆 液渗出，部分肺 泡代偿扩张。

病理变化 病灶中细支气管腔 内出现较多中性白 细胞，少量红细胞 及脱落的肺泡上皮 细胞。严重时，病 灶中中性白细胞增 多，管壁破坏，呈 完全性化脓性炎改 变。

（ 1 ）咳嗽、咳痰 （ 2 ）缺氧、紫绀、呼吸困难 （ 3 ）两肺湿性罗音 （４）Ｘ线检查两肺散在灶性阴影 临床病理联系 并发症 : 并发症的危险性比大叶性肺炎大 得多。 １、心力衰竭、呼吸衰竭。 ２、败血症、脓毒血症 ３、肺脓肿、脓胸。

大叶性肺炎小叶性肺炎 年龄青壮年小儿、年老 病前体健体弱 炎症性质纤维素性炎化脓性炎 病变范围肺大叶肺小叶 大体单侧肺. 左下叶 多，肺大叶实变， 病灶大 两肺各叶. 背侧及下叶多， 病灶常小 ( 直径约 1cm) 散在实变 镜下 纤维素性炎，无 组织坏死. 肺泡 壁完整 化脓性炎，肺组织有破 坏 预后较好较差

3 、军团菌性肺炎 (legionella pneumonia) 嗜肺军团杆菌 (legionel) 引起的、以 肺组织急性纤维素性化脓性炎为特点的 急性传染病。 病因：军团菌属，自然存在，空气传播 发病机制：进入体内被细胞吞噬后繁殖，导 致细胞破裂，产生和释放酶类及细胞毒因子， 损伤肺组织。

3 、军团菌性肺炎 (legionella pneumonia) 临床表现 : 起病急, 全身中毒症状、咳嗽、 胸痛等。 临床表现复杂，缺乏特异性症状和体征 X 线两肺出现浸润病灶影，难与其它肺炎 鉴别，早期诊断及治疗困难 免疫功能低下者死亡率高达 10%-20%

3 、军团菌性肺炎 (legionella pneumonia) 大体：肺体积增大, 表面有渗出的纤维素, 切 面见数目不等灰白结节 ( 直径约 1cm) 。 镜下：肺泡壁充血, 肺胞腔内充满单核 C. 巨 噬 C. 中性粒 C 及纤维素, 腔内渗出物呈 坏死溶解状, 巨噬细胞浆内见非抗酸短 小杆菌 ( 银染色或 Gimenez 染色 ); 细、 小支气管呈急性化脓性纤维素性炎症 改变。

（二）病毒性肺炎 Viral Pneumonia 常因上呼吸道病毒感染向下蔓延 所致, 多见于儿童 病因：腺病毒、呼吸道肠道病毒、 麻疹病毒、流感病毒等 临床 : ①病毒血症 - 发热, 血常规 :L↑ ②频繁难治的咳嗽, 气促, 发绀 病理变化：间质性炎症

（二）病毒性肺炎 病理变化 大体：病变不明显 镜下：炎症性质为 非化脓性炎, 主要 限于肺泡间质。 ①肺泡间隔明显增 宽，有充血、水肿、 淋巴细胞、单核细 胞浸润。

病理变化 ②病毒感染者可出现多核巨细胞及细胞 内包涵体。

病毒性肺炎 ：肺泡上皮细胞核内包含体 （圆形红染小体）。

③某些重症病毒 性肺炎（如流感 肺炎）肺泡腔面 有透明膜形成。 病理变化

严重急性呼吸综合症 （ Severe Acute Respiratory Sydrome SARS ） 非典型肺炎（ Atypical pneumonia ）, 传染性非典型肺炎 2002 年 11 月广东发现首例病人，数月 时间在世界 30 多国家、地区和国内部分省 市暴发流行。 已确定本病病原为新型的冠状病毒

非典型肺炎是指由病毒，支原体、 衣原体，立克次体和嗜军团杆菌等引起 的肺炎。表现高热、干咳、呼吸困难等。 病理改变无特征性，多表现间质性炎症。 典型肺炎通常是指由肺炎球菌等常 见细菌引起的肺炎，症状比较典型，有 发烧、胸痛、咳嗽、咳脓痰、白细胞升 高等。有特征性的病理变化。

严重急性呼吸综合症 （ Severe Acute Respiratory Sydrome SARS ） 名称来 源于电镜下 此类病毒呈 现出一个花 冠状外围的 形态。 病因：冠状病毒的一个变种

严重急性呼吸综合症 （ Severe Acute Respiratory Sydrome SARS ） 传播途径：近距离飞沫，直接接触 发病机制：与呼吸系统及免疫器官损伤有关 临床：发热 >38 ℃, 干 咳、少痰，严重者出 现呼吸窘迫，白细胞 不高，淋巴计数减少。 X 线：不同程度块 状、斑块阴影

病理变化 肺和免疫系统病变突出，实质器官损害 1 、肺 大体：双肺实变、出血、梗死 镜下：弥漫性肺泡损伤 透明膜形成 机化性肺炎 血管壁纤维素样坏死伴血栓 2 、脾和淋巴结 脾体积缩小、变软 脏器镜下主要呈变性、坏死、出血改变

2003 年 8 月 16 日卫生部报告我国内地 已无非典病人。我国内地 24 个省区市 先后发现非典型肺炎疫情，共波及 266 个县和市（区）。截止 8 月 16 日 10 时， 累计报告非典型临床诊断病例 5327 例， 治愈出院 4959 院，死亡 349 例（另有 19 例死于其他疾病未列入非典死亡人 数中）。

（三）支原体肺炎 肺炎支原体引起的间质性肺炎 与病毒性肺炎不易区别，培养肺 炎支原体阳性可诊断。 病理变化：间质性肺炎改变，与病 毒性肺炎改变相似

支原体肺炎：肺泡隔增宽，间质充血， 淋巴、单核及浆细胞浸润，腔内无渗出物