第十四章 肝硬化

临床表现 本病以 20 － 50 岁男性多见。早期或代偿 期可无症状，随着病情的发展，失代偿期 可出现肝功能衰竭和门静脉高压症两类临 床表现。

临床表现 一、代偿期 无症状者占 30 － 40 ％，常在体格检查或 手术中，甚至尸检时才被发现。 症状无特异性，乏力和食欲减退出现 较早、较突出。可有体重减轻、白细胞及 血小板低下等。

临床表现 二、失代偿期 （一）肝功能减退的临床表现 1 、全身症状 消瘦乏力，精神不振，面色黝暗无光 泽，低热，浮肿等。

临床表现 二、失代偿期 （一）肝功能减退的临床表现 2 、消化道症状 食欲减退，常伴恶心、呕吐，可有黄 疸。

临床表现 二、失代偿期 （一）肝功能减退的临床表现 3 、出血倾向和贫血 由于凝血因子合成减少和脾亢引起的血 小板减少，患者常出现牙龈出血、鼻衄、 皮肤粘膜有紫斑和出血点，女性可有月经 过多。

临床表现 二、失代偿期 （一）肝功能减退的临床表现 3 、出血倾向和贫血 肝硬化时常有轻度不等地贫血，其中 2/3 为轻 至中度，主要为正常细胞性或小红细胞性贫血。 偶见巨细胞性贫血。营养性巨红细胞贫血在酒精 性肝硬化较常见。在非酒精性肝硬化，失血和缺 铁可能是贫血的重要原因。

临床表现 二、失代偿期 （一）肝功能减退的临床表现 4 、内分泌紊乱 主要表现为性激素紊乱。肝功能减退还 可导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增 多。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 门静脉压力持续升高超过正常值 6-10mmHg （ kPa ）称为门静脉高压。肝硬化病人一 般在 20mmHg 左右。肝硬化时，肝内门静脉血流 受阻，全身的高动力循环又引起门静脉血流量增 多，导致门静脉压力增高，引起充血性脾肿大、 腹水、侧支循环建立，继发食管胃静脉曲张等称 为门静脉高压症。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 1 、脾大 脾功能亢进：白细胞、血小板和红细胞减 少。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 2 、侧支循环的建立和开放 （ 1 ）食管胃底静脉曲张 （ 2 ）腹壁静脉曲张 （ 2 ）痔静脉扩张

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 3 、腹水 （ 1 ）门静脉压力增高 是形成腹水的主要原因。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 3 、腹水 （ 2 ）低蛋白血症 （ 3 ）淋巴液生成过多 正常人每天经胸导管引流 800 － 1000ml 淋巴 液经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化患者可产生 淋巴液 8 － 10L/d ，最多达 20L/d 。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 3 、腹水 （ 4 ）继发性醛固酮增多 （ 5 ）抗利尿激素分泌增加

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 3 、腹水 （ 6 ）有效循环血容量不足 前列腺素、心钠素等减少。 前列腺素 A 、 E 有明显得排钠利尿作用。心钠 素有增加肾血流量、肾小球滤过率、减低肾小管 对钠的重吸收和抑制醛固酮释放的作用。

临床表现 二、失代偿期 （二）门静脉高压症 3 、腹水 腹水形成是多因素综合作用的结果，血 清白蛋白的减少是引起水钠潴留的重要因 素，而门静脉高压则是使水分主要潴留在 腹腔内的主要原因。

临床表现 二、失代偿期 （三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和 纤维化的程度有关。 质地坚硬，晚期可触及结节或颗粒状。

并发症 一、上消化道出血 二、肝性脑病 三、感染 自发性细菌性腹膜炎：短期内腹水迅速增加，伴 腹痛、腹胀、发热；腹水检查白细胞 >500/mm 3 ， 中性白细胞 > 250/mm 3 ，腹水及血细菌培养可阳 性，常为革兰氏阴性菌。少数病人可无腹痛，但 出现低血压或休克（革兰氏阴性菌败血症）。

并发症 四、肝肾综合征 是发生于肝硬化终末期的肾功能损害。 其特征是少尿或无尿、氮质血症、低血钠 和低尿钠。肾脏无器质性病变故亦称功能 性肾功能衰竭。

并发症 四、肝肾综合征 （一）大量腹水时或因进食减少、呕吐、腹泻、 利尿剂应用不当，使循环血量减低，肾脏有效血 容量减少，肾小球滤过率及肾血浆流量降低； （二）肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清 除力减弱，加重了肾的损害； （三）内毒素血症。

并发症 五、肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症 组成的三联征。 临床上表现为呼吸困难、昏厥、低氧血 症、心前区疼痛、肺动脉瓣第二心音亢进 及咯血，内科治疗多无效。

并发症 六、原发性肝癌 约 10 － 25 ％肝硬化病人可发生原发性肝 癌，特别是乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性 肝硬化。

并发症 六、原发性肝癌 有下列情况时应考虑并发肝癌的可能： （一）在积极治疗下，病情仍迅速发展与恶化； （二）进行性肝肿大； （三）无其他原因可解释的肝区痛； （四）血性腹水的出现； （五）无其他原因可解释的发热； （六）甲肽蛋白持续性或进行性增高； （七）实时超声或放射性和苏肝扫描发现占位性 病变。

并发症 七、电解质及酸碱平衡紊乱 （一）低钠血症 长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹 水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留 超过钠潴留。

并发症 七、电解质及酸碱平衡紊乱 （二）低钾低氯血症与代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药 或高渗性葡萄糖液、继发性醛固酮增多等。

实验室和其他检查 一、血常规 肝功能代偿期，血常规多在正常范围内。 在失代偿期，由于出血、营养失调和脾功 能亢进等因素而发生轻重不等地贫血。在 脾功能亢进时，血白细胞及血小板均见降 低，其中以血小板降低尤为明显。

实验室和其他检查 二、尿常规 肝功能代偿期，尿常规一般无明显变化。 肝功能失代偿期，尿中可出现蛋白及管型 等。在黄疸病例，尿中胆红素也可呈阳性 反应，尿中尿胆原增加。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （一）胆红素代谢 肝功能代偿期，多不出现黄疸。在失代 偿期，约半数以上患者出现黄疸，血清结 合胆红素与总胆红素含量均有升高。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （二）血液胆固醇 / 胆固醇酯测定 肝硬化代偿期病人血中胆固醇正常或偏 低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明 显降低。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （三）蛋白质测定 血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变 化，在肝功能明显降低时，白蛋白合成减 少。血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白 / 球蛋白比值倒置。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （四）肝纤维化的血清学指标 血清Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ 型胶原、层粘 连蛋白、透明质酸等浓度常增高。 上述肝纤维化指标受多种因素影响，特 异性不高，联合检测结果有助于诊断。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （五）血清酶学检查 1 、转氨酶 肝细胞受损时，血清 ALT 和 AST 均可升 高，一般以 ALT 升高较显著。肝细胞严重 坏死时，则 AST 可高于 ALT 。酒精性肝硬 化时 AST/ALT>2 。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （五）血清酶学检查 2 、 γ －谷氨酰转移酶 90 ％肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化 升高明显，合并肝癌时明显升高。 3 、碱性磷酸酶 70 ％肝硬化病人可升高，合并肝癌时明显升 高。

实验室和其他检查 三、肝功能试验 （六）凝血酶原时间： 是反应肝细胞功能的良好指标。早期非 活动性肝硬化的血浆凝血酶原时间多正常， 而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时 则明显延长。

实验室和其他检查 四、免疫功能检查 （一）细胞免疫检查可发现半数以上患者 T 淋巴细胞低于正常。 （二）体液免疫检查发现免疫球蛋白 IgG 、 IgA 均可增高，一般以 IgG 增高最为显著， 与 γ －球蛋白的升高相平行。

实验室和其他检查 四、免疫功能检查 （三）部分患者可出现非特异性自身抗体， 如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗 体等。 （四）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型 或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。

实验室和其他检查 五、腹水检查 有腹水患者应作腹腔穿刺，检查腹水的 性质，包括颜色、比重、蛋白含量、细胞 计数分类、腺苷脱氢酶（ ADA ）、细菌培 养及内毒素测定。肝硬化腹水为漏出液， 合并自发性腹膜炎为渗出液。

实验室和其他检查 六、影像学检查 上消化道钡餐摄片：可发现食管及胃底静 脉曲张征象，食管静脉曲张呈现出蚀状或 蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样 缺损。但诊断地敏感性不如胃镜检查。

实验室和其他检查 六、影像学检查 CT ：对肝硬化及其并发症的诊断较有价值。 CT 可以了解肝的大小及其表面不规则结节。增强后 可见肝静脉和门静脉以及侧支循环，如伴有脾大， 可诊断有门静脉高压。 CT 还可见腹水和脾周围 或食管静脉的曲张。 MRI ：对鉴别肝硬化结节、肝瘤结节更优于 CT 检 查。

实验室和其他检查 六、影像学检查 B 超：肝硬化时可有不规则的点状回声和 肝实质回声不均匀的增强，可有肝尾叶增 大，但均无特征性。

实验室和其他检查 七、内镜检查 可直接观察并确定食管及胃底有无静脉 曲张，了解其曲张程度和范围，有无门脉 高压性胃病，有助于肝硬化门脉高压的诊 断。并可对曲张静脉进行硬化剂注射或套 扎治疗。

实验室和其他检查 八、肝穿刺活组织检查 是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。还可进行 病因诊断。不仅有确诊价值，还可了解肝硬化的 组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度， 有助于决定治疗和判断预后。凝血酶原时间延长 及有腹水者可经颈静脉、肝静脉作活检，安全、 并发症少。

实验室和其他检查 九、腹腔镜检查 可见肝表面高低不平，有大小不等地结 节和纤维间隔，以及圆韧带血管充血和腹 膜血管曲张，对肝硬化的诊断有重要价值。 在腹腔镜直视下还可采取肝活组织作病 理检查，其诊断准确性优于盲目性肝穿。

诊断 诊断：主要依据 （一）病史，询问病毒性肝炎病史、手术 输血史、饮酒史和药物史，以助了解肝硬 化病因； （二）症状体征，没有一项特异性的症状、 体征可用来诊断肝硬化，但当出现肝功能 损害和门脉高压表现时诊断常不难；

诊断 诊断：主要依据 （三）肝功能试验异常，血清白蛋白降低、胆红 素升高、凝血酶原时间延长为特异性，定量肝功 能试验也有助于诊断； （四）影像学诊断， B 超、 CT 有助于本病诊断； （五）肝组织学诊断，对代偿期肝硬化的诊断有 确诊价值。