肝硬化.

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1 肝硬化

2 主要内容 概述 病因 临床表现 并发症 治疗 护理措施 健康教育

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4 概 述 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。

5 病 因 一、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 二、酒精中毒 长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。

6 三、 胆汁瘀积 四、循环障碍 五、工业毒物或药物:长期接触磷砷等
病 因 三、 胆汁瘀积 四、循环障碍 五、工业毒物或药物:长期接触磷砷等

7 病 因 六、代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。 七、营养障碍 慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等 八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎

8 临床表现 一、代偿期： 1.   乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大 3. 肝功：正常或轻度异常。

9 二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1
二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 2.  消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐 ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 临床表现

10 黄疸 约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。 分类：一、按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4、先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致。 二、按胆红素性质分类 1.以非结合胆红素增高为主的黄疸。 2.以结合胆红素增高为主的黄疸。 临床表现

11 临床表现 (二) 门静脉高压 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水。 1、脾大 2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高>200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水

12 并发症 一、上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡

13 并发症 二、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因 三、感染 原因： 抵抗力低 四、肝肾综合症 五、原发性肝癌 六、电解质和酸碱平衡紊乱

14 一、一般治疗 二、饮食 三、. 对症支持治疗 四、药物治疗
治 疗 一、一般治疗 二、饮食 三、. 对症支持治疗 四、药物治疗

15 治疗----腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐 mg (氯化钠 g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

16 治疗----腹水的治疗 2. 利尿剂 排钾利尿药：速尿（呋塞米）、丁尿胺、双气噻嗪 1.排钾利尿剂还可排钾排镁，引起低钠血症、低镁血症，并可由此诱发或加重心律失常。所以应用排钾利尿剂纠正心律失常，除要补钾外，不能忘了补钠补镁 使用排钾利尿剂时要避免不合理使用，用时严密观察尿量、血压、水电解质和酸碱平衡及肾功能的变化情况，做到中病即止，及时纠正或减少其副作用造成的损害

17 治疗----腹水的治疗 保钾利尿药：醛固酮、安体舒通、氨苯蝶啶、氨氯吡咪 临床应用保钾利尿剂时应注意以下几点： 1、长期应用均可引起高钾血症，高钾血症患者禁用。 2、 无尿、肾功能不全、糖尿病、低钠血症、酸中毒者慎用。 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天

18 3. 放腹水加输注白蛋白. 单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。. 放腹水+输注白蛋白
3. 放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g 。 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。 治疗----腹水的治疗

19 护理措施 一般护理措施 肝硬化伴腹水护理措施 肝硬化引起的消化道出血护理 肝硬化引发的肝性脑病护理 肝功能异常护理

20 护理措施 一般护理 1、适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠，失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负荷，有利于肝细胞恢复。
2、给予高热量、易消化无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄入，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应少盐或无盐饮食。 3、黄疸可致皮肤瘙痒，应避免搔抓皮肤，勿用刺激性肥皂、沐浴露等。 4、指导按时、按量服药，并告知口服药应研碎服。 5、肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应予以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。

21 护理措施 二、病情观察 1.病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展、并发感染或出血或发生癌变；
2.有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等； 3.有无呕血及黑便，有无皮肤粘膜出血点、瘀斑，及时发现上消化道等部位的出血； 4.有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防止肝性脑病的发生； 5.有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化、肾功能的变化，以及时发现水、电解质酸碱失衡。

22 护理措施 三、用药护理 明确使用药物的名称、时间、剂量、 给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；
明确使用药物的名称、时间、剂量、 给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应； 使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜；

23 肝硬化伴腹水护理措施 肝硬化伴腹水 由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。 1.临床表现 （1）.黄疸。一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起 （2）.腹壁静脉曲张。 （3）.恶性肿瘤的全身性表现。 （4）.肝肿大或肝缩小。肝腹水尤其是酒精性肝硬化所致的肝腹水，常伴肝肿大，晚期则肝可缩小

24 肝硬化伴腹水护理措施 2.护理措施 （1）心理护理 尽可能消除患者的消极情绪 （2）饮食护理
给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000ml／d左右，无盐饮食钠的摄入不超0．5g／d，低盐饮食不超过2g／d。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。

25 肝硬化伴腹水护理措施 （3）一般护理 对大量腹水患者，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励患者勤翻身，拍背，用清水擦身2次／d，保持皮肤清洁，保持床铺平紧、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。 （4） 腹腔穿刺术的护理 大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。

26 肝硬化引起的消化道出血护理 1.判断是否继续出血 3.观察
临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。 （1）．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 （2）．胃管抽出物有较多新鲜血。 （3）．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 （4）．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 3.观察 （1）严密观察生命体征 （2） 观察呕血、便血性质和量 （3）观察24 h出入量 （4） 观察神志、四肢情况 （5）观察有无再出血迹象

27 肝硬化引起的消化道出血护理 4.护理 （1） 及时补充血容量 （2） 加强基础护理
A体位护理：出 血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； B饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡； C口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。 （3）心理 （4） 用药指导 严格遵医嘱用药

28 肝硬化引发的肝性脑病护理 肝硬化引发的肝性脑病 1.临床表现
严重肝病而引起。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病. 1.临床表现 一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。现主要就其脑病的临床表现分类简述如下： (1)起病：可急可缓。 (2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。 (3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动 (4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。

29 肝硬化引发的肝性脑病护理 (5)肝臭的出现：此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等 (6)视力障碍
(7)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。 (8)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。

30 肝硬化引发的肝性脑病护理 1、饮食护理 （1）、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富蛋白质。牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质的变化，纠正电解质紊乱。 （2）、肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。 （3）、肝昏迷少渣半流质饮食 （4）、肝昏迷鼻饲流质饮食 不适宜食物：肉类、蛋类等蛋白质产氨较多，不宜供给 2.严密监测病情：密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知改变，识别意识障碍的程度，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有异常反应及时报告医生，以便及时处理

31 肝硬化引发的肝性脑病护理 3.避免各种诱发因素 1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等
2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染浊口有感染症状出现。 3）避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。 4）保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循 环至脑组织，使肝性脑病加重。

32 肝功能异常护理 肝功能异常 肝脏在代谢、肝汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调节中都起到了非常重要的作用。
表现：消化功能障碍，致食欲减退、厌油、恶心、呕吐等； 肝细胞损害，致血清转氨酶等增高； 胆碱脂酶降低，可致乏力、易倦、思睡等；胆色素代谢异常，可致黄疸； 凝血因子合成障碍，可致牙龈出血、鼻出血等; 皮肤小动脉扩张，出现蜘蛛痣、肝掌、脸色黝黑等。 。

33 肝功能异常护理 护理：1、心态要平和。中医认为怒伤肝，对于肝脏受损，肝功能异常者一定要心情开郞，制怒不生气，否则会肝气郁结，肝火上升，加重肝病。 2、保证休息。肝功能异常者不可从事过于激烈和繁重的运动和劳动，否则会加重肝脏的负担，对病情不利。 3、不可乱服药。因为许多药物都要经过肝脏代谢，而且不少药物对肝脏都有害的，会引起肝脏的药物性伤害，加重肝损伤。 4、定期检查。每隔半个月或是1个月要复查肝功能，及时掌握病情变化，为医生治疗提供依据