外科案例讨论 —— 第十五组
1 周 立 胜 , 男 , 7 2 岁
现病史: 患者周立胜,男, 72 岁,江苏沭阳县人,因 “ 右腮腺鳞 癌术后放疗六年,右颌面部肿胀伴疼痛一年 ” 入院,患 者 6 年前因右腮腺肿胀于沭阳当地医院行手术治疗, 术后病理示:右腮腺鳞癌,后予以放疗。患者约一年 前出现右耳前部肿胀疼痛伴张口受限,于当地医院行 消炎治疗(具体不详),肿胀稍有好转,数日后又反 复,后一直症状未愈,现来我院求治。 入院查体: 体温 36.6 ℃,脉搏 86 次 / 分,呼吸 20 次 / 分,血压 107/64mmHg ,心肺无明显异常。 2
专科检查: 口外:颌面部左右基本对称, 右耳前腮腺区稍肿胀,质地较 硬,无波动感。触诊右下颌区 触痛明显,右下颌骨下缘边缘 不连续,扪及台阶感,压痛。 双侧颞下颌关节区无红肿、无 压痛、无弹响,张口度约一横 指,开口型 “ ” 。右颌下扪及一 肿大淋巴结,直径约 1.5cm ,活 动度可,轻压痛,左颌下及颈 部未及淋巴结肿大。 3
专科检查: 口内:牙列式: 11-13,18,21- 24,26,32-35,42-46 , 残根, 46 远中牙龈见大面积溃烂,表 面白色假膜覆盖,颊侧牙龈红 肿,轻压痛。舌体运动可,无 麻木,伸舌无震颤,舌下肉阜 无红肿,导管口未见异常分泌 物。双侧咽侧壁无明显红肿, 双侧扁桃体无肿大。双侧腮腺 导管口无明显红肿,未见异常 分泌物,挤压之,有清亮液体 溢出。 3
3 初步诊断:放射性骨坏死!
诊断依据: 病史: 患者有术后放疗史,因右腮腺鳞癌术后 放疗六年 临床表现: 一年前出现右耳前部肿胀疼痛伴张 口受限,张口度约一横指。 检查见右耳前腮腺区稍肿胀,质地 较硬,无波动感。 触诊右下颌区触痛明显,右下颌骨 下缘边缘不连续,扪及台阶感,压痛, 右颌下扪及一肿大淋巴结,直径约 1.5cm ,活动度可,轻压痛。 46 远中牙龈见大面积溃烂,表面白 色假膜覆盖,颊侧牙龈红肿,轻压痛, 并可见下颌骨部分暴露。 4
5 CT 表现: 下颌骨有不规则破坏,呈斑点状或虫 蚀状,病变区中间有散在增粗的骨小 梁和密度增高的小团块病理性骨沉积, 边界不清,继发病理性骨折
6 肿瘤复发? X 线片见骨质破坏 进展迅速 骨质破坏不限于 照射野内 临床可触及肿块 边缘性颌骨骨髓炎? 常继发于骨膜炎 或骨膜下脓肿的 骨密质外板的炎 性病变 有骨膜反应。 中央性颌骨骨髓炎? 影像学表现 周围骨质分界清 楚 鉴别诊断:
全身治疗: 1 、抗菌药物控制感染。 2 、疼痛剧烈时对症给予镇痛剂 3 、积极增强营养,必要时给予输血、高压氧等 治疗,以待死骨分离。 7 治疗:
局部治疗: 1 、因患者死骨未分离,每天应使用低浓度过氧化氢 溶液进行冲洗以控制感染, 2 、对已露出的死骨,用骨钳分次逐步咬除。 3 、在健康骨质范围内实行死骨切除术,可以预防病 变扩大。 4 、遗留的组织缺损,可待二期整复,也可采用带蒂 或吻合血管的复合组织瓣行立即整复。 5 、口腔黏膜与皮肤被放射线累及部分,根据局部具 体条件在切除颌骨同时,也可一并切除,以免术后 创口不愈合。 6 、术后还应继续加强全身支持疗法。 8
预防: 放疗前: 1 、牙周洁治 2 、取出金属义齿 3 、处理病灶牙,可以保留的给予治疗,不可治愈的拔除 放疗中: 1 、发现溃疡:抗生素软膏并加强口腔护理 2 、应用氟化物来预防放射后继发性龋 3 、对非照射区应用屏障物予以保护 4 、精确放疗:精确固位,定位,立体定向,三维计算。 放疗后: 1 、必须手术或拔牙时,减少手术损伤 2 、应用有效抗生素 9
H o p e y o u e n j o y ! 小组成员: 卢枳岑 刘琳 王思雨 许艳 郑林霞