病 例 分 析 病 例 分 析 —— 第 8 组 沈国栋 朱伟文 张尧尧 王宝然 王思园
Page 3 现病史 患者杨杰，男， 55 岁，江苏南京市人，因 “ 右 眼眶周肿胀 1 个月 ” 入院，患者一周余前 “ 右眼 眶反复肿胀 18 天伴眼周红肿胀痛 1 天 ” 于南京医 科大学第二附属医院住院治疗，给予全身万古 霉素、罗氏芬、奥硝唑静滴，后加用地塞米 松，病情稍好转。南京医科大学第二附属医院 MRI 示：双侧基底节区慢性腔隙性梗死，右侧 额叶脱髓鞘改变，右侧颞部及颞叶、眼球后 方、右眼眶内信号异常，符合炎性改变，副鼻 窦炎、右侧乳突炎，建议于专科医院进一步就 诊。现来我院求治。 眶内感染？
查体 入院查体： 体温 37.6 ℃，脉搏 114 次 / 分，呼吸 21 次 / 分，血压 141/100mmHg ， 心肺无明显异常。 专科检查： 口外：颌面部左右不对称，右眶周及颞部肿胀明显，表面皮温不高，压 痛，未及明显凹陷性水肿。右眼运动受限，球结膜充血水肿，下眼睑外 翻，瞳孔等大等圆，直径 3mm ，对光反射（ + ），晶体透明。双侧颞下 颌关节区无红肿、无压痛、无弹响，张口度约为 2.5cm ，轻度受限，开 口型 “ ” ，双侧颌下及颈部未及淋巴结肿大。 口内：牙列式： 11-16,18,,21-28,31-38,41-48, 口腔卫生较差，右上 颌后牙区前庭沟无明显红肿压痛。舌体运动可，无麻木，伸舌无震颤， 舌下肉阜无红肿，导管口未见异常分泌物。口底未见明显肿胀。双侧咽 侧壁无明显红肿，双侧扁桃体无明显肿大。双侧腮腺导管口无明显红肿， 挤压患侧腮腺部未见异常分泌物，唾液分泌量少，溢出物为清亮液体。 深部感染 口内无异常
右眼眶周眶内感染 右侧颞下间隙感染 右侧颞深间隙感染 诊断 Trendy Design in contemporary colors and styles - PowerPoint Templates & Backgrounds, PowerPoint Diagrams & Charts for your Presentation
病史 右眼眶反复肿胀 18 天伴眼周红肿胀痛 1 天 查体 颌面部左右不对称，右眶周肿胀明显 MRI 眼球后方、右眼眶内信号异常，符合炎性改变 诊断依据
查体 颞部肿胀明显，表面皮温不高，压痛，未及明显凹陷性水肿. 右眼突出，眼球运动受限，眼睑水肿。轻度张口受限。 MRI 右侧颞部及颞叶信号异常，符合炎性改变 CT 诊断依据
病变过程 眶周眶内感染 颞下间隙感染 颞深间隙感染
鉴别诊断 查体仅右眶周及颞部肿胀明显 无眶下区颊部肿胀 结合 CT 舌体运动可，无麻木，伸舌无 震颤，舌下肉阜无红肿，导管 口未见异常分泌物。口底未见 明显肿胀 双侧咽侧壁无明显红肿，双侧 扁桃体无明显肿大 眶下间隙感染 颊间隙感染 咬肌间隙感染 舌下间隙感染 咽旁间隙感染
鉴别诊断 双侧颌下及颈部未 及淋巴结肿大 查体未见翼下颌皱 襞处黏膜水肿，结 合 CT 下颌下间隙感染 翼下颌间隙感染
处理 积极应用抗生素 脓肿部位切开引流 颞下间隙颞间隙可做贯通式引流
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