功能失调性子宫出血 （ Dysfunctional uterine bleeding ） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院林小娜

正常月经机制  下丘脑－垂体－卵巢轴  卵巢  子宫  下生殖道 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 (GnRH) 垂体 促性腺激素 FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层

正常月经周期

 月经过多  经量过多  子宫不规则出血过多  子宫不规则出血  月经过频  月经过少  接触性出血 异常子宫出血分类

PALMCOEINPALMCOEIN 子宫内膜息肉（ Polyp ） 子宫腺肌病 （ Adenomyosis ） 医源性因素（ Iatrogenic ） 子宫肌瘤（ Leiomyoma ） 子宫内膜非典型性增生，子宫内膜 癌、子宫平滑肌肉瘤 （ Malignancy and hyperplasia ） 未分类（ Not Classifed ） 凝血障碍（ Coagulopathy ） 子宫内膜功能紊乱（ Endometrium ） 排卵障碍（ Ovulatory Disorders ） 2009 年 FIGO 建议采用异常子宫出血（ abnormal uterine bleeding ， AUB ）的称呼涵盖月经紊乱 AUB 按病因分为 9 类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为 PALM-COEIN 器质性器质性疾病 功能性出血

功能失调性子宫出血分类 无排卵型 功血（ O ） 有排卵型 功血 (E,N,C?,I ？ ) 育龄期 绝经过渡期 月经过多 经间出血 月经频发 —— 黄体功能不足 经期延长 —— 黄体萎缩不全 围排卵期出血 —— 排卵期出血 青春期 功能 失调 性 子宫 出血

功血诊断流程 排除全身疾病及服药史 月经过多 妊娠试验 （＋）妊娠相关疾病 妇科检查 月经史、既往疾病、服药史 B超B超B超B超 血常规凝血 宫腔镜定位活检＋病灶切除送病理确定诊断 排除阴道或宫颈器质性病变 宫腔占位病变 凝血功能 排除甲亢、甲减、高 PRL 血症 内分泌激素 功血 BBT 无排卵型功血 有排卵型功血 黄体功能不全 黄体萎缩不全 异常子宫出血 青春期育龄期绝经过渡期 出血模式确认 除外 器质性疾病 按年龄分 按月经期分 按出血量分 有无规律 月经前后排卵期 月经过多 月经量 >80ml 或主诉经量大 排卵期出血 月经无规律 月经有规律可循， BBT 双相 贫血程度 子宫占位病变 区分有无排卵 有无排卵 确认子宫出血

治 疗 急性出血 —— 止血，调整周期 慢性出血 —— 对因治疗，减少经量

一般治疗：营养、补血、抗感染 药物：一线治疗 原则：止血，调整周期，诱发排卵（或减少出血量） （注意排除子宫内膜病变） （ 1 ）止血： 8h 见效、 24-48h 基本止血，超过 96h 考虑诊断更 改； 合理剂量，渐减量，持续无出血 20 天 。 无排卵性功血的治疗 内膜脱落法 —— 孕激素 出血量少选用 内膜修复法 —— 雌激素 适用于青春期 内膜萎缩法 —— 孕激素 各期均可，主要用于绝经过渡期 其它用法 —— 口服避孕药（雌孕激素联合）各期均可 三合激素（雌孕雄三联）各期均可

止血药物应用 5mg q6h5mg q8h 每 3 日减量 1/3 维持量 5mg 血止 炔诺酮内膜萎缩法 1 ~ 2# q12h-q8h 1# q8h1# q12h 维持量 1# 血止 口服避孕药法 7天7天 7天7天 注意： 1. 出血量不太 多可直接从第 二剂量开始 2. 减量期间出 血加回减量前 剂量 3. 药物止血失 败可选择诊刮

（ 2 ）调整周期： 雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低 E2 雌、孕联合法（避孕药）：生育期高 E2 、绝经过渡期 后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d 周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮 10mg/d 雌、孕序贯法 （人工周期） 后半周期法 （孕激素）

（ 3 ）促进排卵：有生育要求 氯米芬（ clomiphene citrate, CC ）  绒促性素（ human chorionic gonadotropin, HCG ） 尿促性素 (human menopausal gonadotropin, HMG) 卵泡刺激素（ follicle stimulating hormone ， FSH ） 促性腺激素释放激素激动剂（ gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa ）

（ 4 ）手术治疗：  刮宫术 (Curettage ）  子宫内膜切除术（ endometrial ablation ）  子宫切除术（ hysterectomy ）  左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）

促进卵泡发育 ——CC 、 HMG 、 FSH 等 促进月经中期 LH 峰形成 —— 卵泡成熟时使用 HCG 黄体功能刺激疗法 — 基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 1000 ～ 2000U ，共 5 次 黄体功能替代疗法 — 自排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg ，共 10 ～ 14 日 合并高催乳素血症 —— 溴隐亭 排卵性月经失调 黄体功能不足治疗

孕激素 – 无生育要求者可口服避孕药 绒促性素 – 用法同黄体功能不足 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落治疗

治疗方法尚不满意 可选择的方法： – 卵泡期加雌激素 – 黄体期加用孕激素 – 口服避孕药 排卵性月经失调 围排卵期出血治疗

排卵性月经失调 月经过多治疗 药物治疗 （一线治疗） – 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月 乐） 孕激素内膜萎缩法 – 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） 手术治疗（二线治疗） – 无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术

患者，女， 47 岁， 经量增多 3 年，异常子宫出血半月余 月经周期规则，近 3 年来月经来增多， 10 片 / 天，当地医院 B 超提示子宫腺肌症，建议切 除，患者拒绝。 无心肺疾病历史 病例分析

院前病史 症状检查处置 月经来潮，量大 诊刮少量破碎内膜 炔诺酮片 8# q8h 自行停药 大量出血 达英 -35 1# q8h 神智不清，胡言 乱语持续 30min CT ：两侧小脑半球、 左侧额叶急性腔隙 性脑梗。 停达英 -35 输血 炔诺酮片 8# q8h 抗炎缩宫治疗 ALT166U/L 炔诺酮片 4# q8h 长效 GnRHa 3.75mg 停用炔诺酮片 大量阴道出血

查体 生命体征平稳，神清，精神软，贫血貌。 妇科检查：阴道内可见少量鲜血，宫颈轻 糜，子宫如孕 4 月余，轻压痛，双附件区未 及包块，轻压痛。

辅助检查 6-4CBC ： Hb7.2g/l,WBC9.4^10/l,N%75%,PLT530^10/l 。 6-4CX3: 电解质正常范围， ALT164/l ，凝血功能 正常， D-D 二聚体 B 超：子宫腺肌症，子宫内膜厚 0.69cm 。双 肾多发结石。 6-4 心超： 1 、二尖瓣病变办轻度反流，退行性 变？ 2 、左房增大 3 、轻度三尖瓣、主动脉瓣 返流（ EF66.6% ）。颈动脉 B 超：未及异常。 6-8 颅脑 MRA ：左侧椎动脉颅底段未见明显异 常，余颅脑 MRA 未见异常

入院诊断 急性失血性贫血 子宫腺肌症 急性脑梗 肝功能不全 功血？

日期主要病情治疗过程 6-5 阴道出血量多。 Hb6.5g/l ， ALT164U/L,AST73U/L 输红细胞 2u ，血浆 400ml ，头孢预防 感染、缩宫素促子宫收缩、降脂、护 肝。 6-6 阵发性阴道出血，量多。 Hb4.5g/l 。 3P 阳性， D-Di>10ug/ml 。 输红细胞 2U ，血浆 400ml 。余同前抗 炎护肝治疗。 6-7 阴道出血稍较前减少。 Hb7.1g/l ， WBC21.6^10/l 继续抗炎、缩宫、护肝治疗。 6-8 阴道出血量中等。 CBC:Hb6.3g/l, 3P 阳性， D-D4.49 。 输红细胞 2U ，血浆 400ml 。 神经内科会诊，使用妈富隆 1#Q12H po 。 6-12 阴道出血止。 Hb9.1g/l ， WBC16.4^10/l ， ALT16U/L, AST10U/L 。 继续妈富隆口服、抗炎、铁剂纠正贫 血治疗。待情况稳定后拟手术治疗。 6-15 无阴道出血。 Hb9.2g/l ， WBC8^10/l 6-16 开腹全子宫切除，术中出血约 150ml ， 手术顺利 6-20 出院。 Hb9.8g/l ， D-D1.31 入院后治疗

PALM

低水平雌激素 维持在阈值水平 低水平雌激素 维持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜 修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固， 易发生急性突破出血， 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 高水平雌激素 且维持在有效浓度 高水平雌激素 且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血 雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血 无排卵性功血的出血机理 出血发生机制

子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 无排卵性功血的出血机理

子宫内膜增生症 （ endometrial hyperplasia ）  单纯性增生 (simple hyperplasia)  复杂性增生 (complex hyperplasia)  不典型增生 (atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 功血病理改变（无排卵性） 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生

临床表现： 临床表现： “ 三不一无一贫 ” 子宫不规则出血： – 月经周期不规则，出血不自止、流血不规则 无腹痛或其他不适 继发贫血 无排卵性功血

排卵性月经失调出血机制 经间出血发病机制 黄体期出血（黄体功能不足） P, 黄体衰退早，黄体期缩短 卵泡期出血（子宫内膜不规则脱落） 黄体萎缩时间 ，子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 排卵前 E 水平

排卵性月经失调出血机制 月经过多月经过多机制 子宫内膜局部生成不同 PG 比例失衡： 内膜局部纤溶亢进 其他 – 卵泡期子宫内膜 VEGF 、 NO 表达增加使血流增加 – 子宫内膜 ET 释放

异常妊娠或妊娠并发 症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 – 血液病 – 肝肾功能衰竭 – 甲状腺功能亢进或减退 功血鉴别诊断 鉴别诊断

病史 体检：全身、妇科 辅检： （ 1 ）诊断性刮宫 （ 2 ） B 超 （ 3 ）宫腔镜 （ 4 ）基础体温（ BBT ） （ 5 ）性激素测定：经前 P （ 6 ）宫颈粘液 （ 7 ）其他：妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落细 胞涂片检查、 血常规、凝血功能检查 无排卵性功血诊断

黄体功能不足诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于 11 日。 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后 2 日 排卵性月经失调

子宫内膜不规则脱落诊断 月经周期正常，经期延长，且出血量多。 基础体温双相型，但下降缓慢。 在月经第 5 ～ 6 日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌 反应的内膜，与增生期内膜并存。 排卵性排卵性月经失调 排卵性