功能性失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,DUB 三 峡 大 学 仁 和 医 院 雷 小 敏

定义 : 是指由调节生殖的神经内分泌机制 失常引起的异常子宫出血. 临床分类 无排卵性功血 （ 85% ） 有排卵性功血 主要发生在青春期（ 20 ％） 及更年期（ 50 ％） 也可发生于生育期 多见于生育期妇女（ 30 ％）

Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding 无排卵性功血 发病机理 正常月经 menstrual cycle should follow ovulation 图 图 青春期功血 DUB in puberty 绝经过渡期 DUB in perimenopause: 生育年龄 reproductive years

病因和病理生理 青春期功血病因和病理生理 是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。 由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用， 其结果使垂体分泌 FSH 多于 LH ， FSH 的分泌使卵泡发育，发育中的 卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中 期无 LH 高峰出现，故无排卵发生。 长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型功 血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血 发生。

病因和病理生理 更年期功血 主要因卵巢功能衰退，性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失， 垂体分泌 FSH 及 LH 增高，缺乏 LH 中期高峰，不能排卵，子宫内膜发 生增生过长而引起无排卵型功血。 生育期有时因应急等因素干扰而发生无排卵。

病因和病理生理 各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激 素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性（ breakthrough bleeding) 雌激素突破出血有两种类型 低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量 出血，内膜修复慢，出血时间延长； 高水平雌激素且维持在有效浓度，引起长时间闭经， 因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生突 破性出血，血量汹涌。 也可因雌激素撤退出血（ withdrawal) 引起，子宫内膜在单 一雌激素的刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致 雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。

Pathology of endometrium (Anovulatory) 1. 子宫内膜增生症（ endometrial hyperplasia) (1) 单纯型增生 (simple hyperplasia) ：瑞士干酪样增生， 1% 癌变。 (2) 复杂性增生 (complex hyperplasia) ： 3% 癌变。 (3) 不典型增生（ atypical hyperplasia EIN) ：腺上皮出现异型性改变。 1/3 可癌变。 2. 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 月经后半期或月 经期出现。 3. 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 内膜萎缩，腺体少。

单纯型增生

复杂性增生

不典型增生

Clinical features of anvulatory 周期紊乱，经期长短不一 月经量不定，甚至发生大出血 先有数周或数月的停经 然后流血，血量通常较多 开始阴道不规则出血， 量少，淋漓不尽 因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌 雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。 当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血， 而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血 出血

诊 断 History – 可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性， 量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量 增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。 Examination – 由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松 Assistant method –Dilation and curettage 诊断性刮宫： 一是为止血，而 是为明确子宫内膜病理诊断。子宫内膜活检多为单纯 性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也 可呈萎缩性变

– 超声检查 子宫大小、形态、宫腔、内膜厚度 – 宫腔镜检查 –BBT 基础体温单相型或不典型 – 激素测定 孕激素测定停留在增殖期的基础水平 – 妊娠试验 – 宫颈细胞学 – 宫颈粘液 宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊 齿状结晶，或不典型结晶。 – 血常规 – 凝血功能 诊 断

异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官感染 生殖器官肿瘤 性激素使用不当或 IUD 全身性疾病 鉴别诊断

双相型体温 单相型体温

月经乱、查体 排除器质性疾病 药物治疗 子 宫 内 膜 活 检子 宫 内 膜 活 检 增生 不典型 子宫切除 有生育要求 宫腔镜、刮宫 根据结果决定 无生育要求 宫腔镜 / 刮宫 / 内膜切除 仍出血 子宫切除 ＜ 35 ≥35 无效 无排卵性功血诊断步骤

无排卵性功血的治疗 功血的治疗原则 – 青春期及生育期以止血、调整周期和诱发排卵为主。 – 绝经过渡期功血卵巢功能处衰退阶段，治疗以止血、 调整周期、减少出血量和防止内膜病变为目标。

无排卵性功血的治疗 一般治疗 抗贫血、加强营养、预防感染等 药物治疗 常采用性激素止血和调整月经周期，出血期可辅以促进凝 血和抗纤溶药物。 手术治疗 – 刮宫术 (curretage) ：为快速有效止血法，刮宫术同时还可了解宫腔 情况及对内膜的组织学检查。 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌 高危因素的患者。 – 子宫内膜切除术（ endometrial ablation) ：适用于经量多的绝经过渡 期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。 – 子宫切除术 (hysterectomy) ：经药物治疗效不佳。不典型增生

无排卵性功血的药物治疗 止血： 应在 8 小时内显效： 小时内血止，选用药物和首剂量 视体内雌激素水平和流血量而定，血止后按用量每隔 3 天递减用药 量。 96 小时以上无效应考虑改变治疗。 性激素止血 – 雌激素制剂： – 孕激素制剂，适用于体内有一定雌激素水平的患者。 – 雄激素：适用于绝经过渡期功血，大出血时单独使用效果不佳。 止血剂： 为出血期的辅助用药

止血 青春期功血 1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用口服复方低剂量避孕药， 每日一片， 共 21 天，停药来月经 2 ）阴道大量出血 A ） 口服复方单相避孕药， 每 6-8 小时 1 片，要求 小时血止， 血 止后每 3 日递减 1/3 量，直至每日 1 片 从血止算起共服 20 日，停药来月经

B ） 口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮 2.5mg ，每６小时一次，血止后每３日递 减１ /3 量，直至维持量 1.25 mg/d. 从血止算起共２０ 日停药． 己烯雌酚 １－２ mg ，每６－８小时一次，血止后 每３日递减１ /3 量，直至维持量 1mg/d. 从血止算起共２ ０日停药 应用雌激素最后７－１０日加用孕激素， 甲羟孕 酮 １０ mg ／日 禁忌

围绝经期功血 孕激素止血 妇康片５ mg(8 片 ) ，每８小时一次，血止后每３日递减 １ /3 量，直至维持量每日２.5mg-5mg ，至血止后２０ 日停药．３－７日发生撤药性出血． 出血多时可加用雄激素 其他止血药

调整周期 雌、孕激素贯法 ：人工周期 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 从出血第５日起口 服，每晚一次连服２０日，于第１０日加用甲羟孕酮 １０ mg ／日，连用３个周期。雌激素可减半量或１ /4 量

调整周期  使用性激素止血后必须调整月经周期。根据病人的出血类型分全周期 法和后半周期疗法。 – 全周期法 雌、孕激素序惯法 人工周期 适用于青春期功血或生育年龄功 血内源性雌激素水平较低者。 雌孕激素联合法 生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经 过渡期功血，常用口服避孕药 – 后半周期法：适用于青春期或绝经过渡期功血 孕激素

雌、孕激素贯法 ：人工周期 方法：妊马雌酮 1.25mg 或雌二醇 2mg 从出血第５日起口 服，每晚一次连服２０日，于第１０日加用甲羟孕酮 １０ mg ／日，连用３个周期。雌激素可减半量或１ /4 量

无排卵性功血的药物治疗  诱发排卵：用于青春期和生育年龄无排卵功血。 – 1 ．氯蔗酚胺 ( 克罗米酚 ) – 2 ．绒毛膜促性腺激素 (HCG)  宫内孕激素释放系统：宫内 IUD

手术治疗 刮宫术： 适用排除内膜疾病或者已婚妇女大出血者 子宫内膜切除术 子宫切除术

有排卵性功能性子宫出血

较无排卵性少见，多发生在生育年龄的妇 女，也有时出现在更年期。患者有排卵但 黄体功能异常。可分为黄体功能不全和黄 体萎缩不全。

月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分 泌不足或黄体过早萎缩，导致子宫内膜分泌不良。 病理：子宫内膜分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质 水肿不明显。分泌反应落后两日。 临床表现：月经周期缩短或黄体期缩短。 BBT 双相，高相期小于 11 日 治疗： – 促进卵泡发育 – 促进月经中期 LH 峰的形成 – 黄体功能刺激疗法 – 黄体功能替代疗法 黄体功能不全

黄体萎缩不全 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程 延长，导致子宫内膜不规则脱落。 病理：于月经第 5-6 日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。 混合型子宫内膜。 周期正常，但经期延长，达 9-10 日，且出血量多。 BBT 双相，但下降缓慢。 治疗： 孕激素 绒毛膜促性腺激素

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