中国阴道炎诊治 卫生部生殖道感染继续教育

阴道微生态 外阴及阴道的解剖及生理 正常菌群 内分泌 局部免疫

阴道解剖生理 性交器官、经血排出和 胎儿娩出的通道 黏膜为复层鳞状上皮， 无腺体；有周期性变化 有丰富静脉丛

阴道内正常微生物群 正常状态下, 阴道内存在着多种微生物, 包括细菌、真菌、病毒、原虫。 阴道内最重要的成员是乳杆菌。 正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的 比例为 5~10:1 。

乳杆菌 革兰阳性杆菌 厌氧或兼性厌氧菌 生长最适温度： 30 ～ 40 ℃ 最适 pH3.0 ～ 4.8

健康妇女阴道内能检出产 H 2 O 2 乳杆菌。 主要产 H 2 O 2 的菌种为卷曲乳杆菌、格氏 乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。

乳杆菌的作用机制 分解糖原，维持阴道酸性环境 产生多种抑菌物质 竞争粘附 竞争营养物 刺激免疫系统

标本中细菌分布、排列 的密集程度， 即每克或每 毫升标本中的菌落数。 分级标准 ( 放大倍 10×100 观察每视 野平均细菌数 ) I 级 （记为 “+” ） 1 个～ 9 个 II 级 （记为 “++” ） 10 个～ 99 个 III 级 （记为 “+++” ） 100 个以上 IV 级 （记为 “+ +++” ） 细菌聚集成团 菌群中细菌种类的多 少。 分级标准 I 级 （记为 “+” ） 能辨别 1 ～ 3 种细菌； II 级 （记为 “++” ） 能辨别 4 ～ 6 种细菌； III 级 （记为 “+++” ） 能辨别 7 ～ 10 种细菌； IV 级 （记为 "++++" ） 能辨别 11 种以上细菌。 真菌 滴虫 菌群的密集度 优势菌 菌群的多样性 病原微生物 阴道微生态环境的评价 ---- 形态学检测：革兰染色镜检

阴道微生态环境的评价 ---- 功能检测 乳杆菌功能：过氧化氢 厌氧菌：唾液酸苷酶 白细胞功能：白细胞酯酶 阴道 pH 值 现在有更多的预成酶检测正在进入阴道微生态评价 体系中

常见阴道感染 常见感染 其他 细菌性阴道病 (BV) 需氧菌阴道炎 外阴阴道念珠菌病 (VVC ) 混合感染 滴虫性阴道炎 (TV) 幼女性阴道炎 老年性阴道炎

中国滴虫阴道炎诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

滴虫性阴道炎 病原：阴道毛滴虫 主要通过性交直接 传播。 属性传播感染

诊断要点 症状：阴道分泌物增多、外阴瘙痒、 灼热感，部分患者有尿频等症状。少 数女性表现轻微，甚至没有症状。 体征：外阴阴道黏膜充血，阴道分泌 物多呈泡沫状、黄绿色

实验室诊断方法 --- 任一可确诊 悬滴法 ：敏感性仅为 60%-70% 。 培养法 ：准确率达 98 ％。对于临床可疑而 悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。

治 疗 硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。 推荐方案 – 甲硝唑, 2 g, 单次口服 或 替硝唑, 2 g, 单次口服。 – 替代方案： 甲硝唑, 400mg, 口服, 2 次 / 天, 共 7 天。

治疗中的注意事项 对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者, 可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。 服用甲硝唑 24 小时内或在服用替硝唑 72 小 时内应禁酒。 应治疗性伴, 并告知治愈前应避免无保护性交。 治疗后无临床症状者不需随访。

特殊处理 妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑, 400 mg, 口服, 2 次 / 天, 共 7 天。 哺乳期： – 方案同正常人。 – 服用甲硝唑者，服药后 小时内避免哺 乳；服用替硝唑者，服药 3 天内避免哺乳。

滴虫阴道炎关键点 属 STI 主要分泌物性状及症状体征 治疗原则及药物 特殊期的处理

中国外阴阴道念珠菌病 诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

外阴阴道假丝酵母菌病（ VVC ） 是最常见的阴道感染。 病原菌：白假丝酵母菌为 主，少数为光滑假丝酵母 菌、热带假丝酵母菌、近 平滑假丝酵母菌等。 多为内源性感染。 多有好发因素

临床表现 症状 – 外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等 症状 – 白带增多 体征 – 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内 侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较 多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。

VVC 的临床分类 单纯性 VVC ：指正常非孕宿主发生的散发 由白假丝酵母菌所致的轻中度 VVC 。 复杂性 VVC ： 包括：复发性 VVC 、重度 VVC 、妊娠期 VVC 、非白假丝酵母菌所致的 VVC 或宿主为未 控制的糖尿病、免疫低下者。

几个定义 重度 VVC ：指临床症状严重，外阴或阴道 皮肤粘膜有破损，按 VVC 评分标准，评分  7 分为重度 VVC 。 复发性 VVC ：指妇女患 VVC 后经过治疗， 临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后 又出现发作，一年内发作 4 次或以上者。

评 分 项目 瘙痒 无 偶有发作，可被忽略 能引重视 持续发作，坐立不安 疼痛 无 轻 中 重 充血、水肿 无 2/3 阴道壁充血 抓痕、 皲裂、糜烂 无 有 分泌物量 无 较正常稍多 量多，无溢出 量多，有溢出 VVC 评分标准

悬滴法： 10%KOH 镜检，菌丝阳性率 70%- 80% 。生理盐水法阳性率低，不推荐。 涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率 70%- 80% 。 培养法： RVVC 或有症状但多次显微镜检查阴 性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏 感试验。 实验室检查

体 征体 征症状 实验室检查 单纯性 VVC 复杂性 VVC 轻、中度 VVC 重度 VVC 复发性 VVC 妊娠期 VVC · 外阴瘙痒、灼痛 · 尿痛、性交痛 · 白带增多 · 外阴潮红、水肿 · 阴道粘膜附着白色膜状物 · 阴道内白色豆渣样分泌物 · 悬滴法 :10%KOH 镜检阳性 · 涂片法 : 革兰染色镜检阳性 · 培养法 :RVVC 或多次镜检阴 性者做 临床症状较轻 发作频率低 VVC 评分 <7 分 临床症状严重 皮肤粘膜破损 VVC 评分  7 分 治愈后症状再出现 一年内发作  4 次 · 妊娠期发作 中国 VVC 标准诊断流程

VVC 治疗原则 积极去除 VVC 的诱因 规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次 就诊是规范化治疗的关键时期 性伴无需常规治疗 ; RVVC 患者的性伴侣应 同时检查，必要时给予治疗。 不主张全部、持续阴道冲洗

VVC 治疗原则 VVC 急性期间避免性生活 同时治疗其他 STI 强调治疗的个体化 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功 能及其他有关毒副作用

单纯性 VVC 的处理 单疗程用药 局部用药 – 咪康唑： 400mg ，每晚一次，共 3 日；或 200mg ，每晚一次，共 7 日。 – 克霉唑： 500mg ，单次用药；或 100mg ，每 晚一次，共 7 日。 – 制霉菌素：泡腾片 10 万 U ，每晚一次，共 14 日；或片剂 50 万 U ，每晚一次，共 14 日。 口服用药 – 氟康唑： 150mg ，顿服，共一次。 – 伊曲康唑： 200mg ， 2 次／日，共 1 日。

重度 VVC 的处理 首选口服用药，症状严重者，局部应用低 浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。 如：氟康唑： 150mg ，顿服，三日后重复一次。 阴道用药：应在治疗单纯性 VVC 方案基础 上，延长疗程。

妊娠期 VVC 的处理 早孕期权衡利弊慎用药物。 选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选 用口服抗真菌药物治疗。 具体方案根据 VVC 病情。

RVVC 的处理 治疗原则 – 包括强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真 菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。 – 根据培养和药物敏感试验选择药物。 目前国内、外没有成熟方案。

对 VVC 在治疗结束后 7-14 天和 1 个月进行 随访。 对 RVVC 在治疗结束后 7-14 天、 1 个月、 3 个月和 6 个月各随访一次。 VVC 治疗后随访

VVC 的关键点 VVC 的主要症状体征，分泌物特点 主要致病微生物 VVC 评分标准 VVC 的分类 不同 VVC 的处理 好发因素的去除

中国 BV 诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

细菌性阴道病 是以阴道乳杆菌减少或消失， 相关微生物增多为特征的临 床症候群。 与 BV 发病相关的微生物包括： 阴道加德纳菌、普雷沃菌属、 动弯杆菌、拟杆菌、消化链 球菌、阴道阿托普菌和人型 支原体等。

临床表现 症状： – 大约半数 BV 患者无临床症状 – 有症状者可表现为白带增多伴腥臭味 体征： – 外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应 – 阴道分泌物均质稀薄

诊断标准 主要根据临床诊断（ Amsel 标准），下列 4 项 临床特征中至少 3 项阳性可诊断为 BV ： – 线索细胞阳性（必备条件） – 氨试验阳性 – 阴道 pH 值大于 4.5 – 阴道均质稀薄分泌物。 有条件者可采用阴道涂片 Nugent 评分诊断。

BV 的治疗 治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患 者、无症状孕妇。 具体方案 – 首选方案 : 甲硝唑 400mg ，口服，每日 2 次，共 7d ；或甲硝 唑阴道片（栓） 200mg ，每日 1 次，共 5-7 d 。或 2% 氯洁 霉素膏 (5g) ，阴道上药，每晚 1 次，共 7d 。 – 替换方案 : 氯洁霉素 300mg ，口服，每日 2 次，共 7d 。 无须常规治疗性伴 治疗后若症状消失，无需随访。

妊娠期及哺乳期 BV 妊娠期 – 无需对全部孕妇进行 BV 筛查，对有早产高危因素 的孕妇筛查 BV ，以便及早治疗 BV 和预防早产。 – 首选方案 : 甲硝唑 400 mg ，口服，每日 2 次，共 7d 。 替换方案 : 氯洁霉素 300mg ，口服，每日 2 次，共 7d 。 – 妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。 哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。

BV 关键点 致病因素 主要表现 常用检验方法 诊断标准 处理

其他阴道感染 混合性阴道炎 需氧菌阴道炎 老年性阴道炎 幼女性阴道炎

混合性阴道炎 同时存在至少 2 种病原 ; 两种都可造成异常的局部环境，而引起 相应症状和体征 ; 两者都需要治疗以完全根治急性的症状 和体征

常见类型 – BV + 滴虫 假丝酵母 – BV + 假丝酵母菌 假丝酵母 – 滴虫 + 假丝酵母菌 假丝酵母 – 滴虫 + BV + 假丝酵母菌 – 以上所有类型 + 其他生殖道病原

治疗原则 明确各种存在的病原体 针对所有致病原的治疗 可以单一用药或联合用药治疗 尽早恢复阴道微生态环境

混合性阴道感染诊治中存在问题 实验室检测内容和检测水平各异 经验用药，病原体覆盖不足 忽视阴道生态平衡破坏问题 未重视各种阴道炎的相关因素