第十节 呕血与黑便 呕 血 hematemesis

定义： 呕血（ hematemesis ）是由上消化道 疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾 病）或全身性疾病所致的急性上消化道 出血，血液经胃从口腔呕出。

病因 1. 食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异 物、食管喷门粘膜撕裂（ Mallory- Weiss ）、食管裂孔疝等。 2. 胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠 溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起 的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂 症亦可引起呕血。

3. 肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉 曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、 胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大 量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4. 胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰 腺癌。

5. 血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、 血友病、 DIC 等。 6. 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝 炎等。 7. 其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消 化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管 静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。

临床表现 1. 呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕 吐血性胃内容物。 2. 颜色：出血量多且在胃内停留时间短， 则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在 胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕 褐色。 3. 黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排 出体外，可形成黑便。

4. 消化道外表现： ①出血量在 ml ，可仅表现 为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、 脉搏增快等急性失血症状； ②出血量多大于 1000ml ，则有急性 周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微 弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 5. 头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容 量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动 性出血。

伴随症状 1. 上腹痛： ①中青年人，慢性反复发作的上腹 痛并带有周期性和节律性，多为消化性 溃疡。 ②中老年人，慢性上腹痛，痛无规 律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。

2. 肝脾肿大： ①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌， 腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障 碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲 张破裂出血。 ②肝明显肿大，质地坚硬，表面凹 凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白 （ AFP ）阳性者多为肝癌。

3. 黄疸： ①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛 而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； ②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出 血倾向者，见于某些感染性疾病，如败 血症及钩端螺旋体病等。

4. 皮肤粘膜出血 : 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5. 其他 : ①近期有服用非甾体类药物史、大面 积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者， 应考虑急性胃粘膜病变； ②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食 管喷门粘膜撕裂伤。

问诊要点： 1. 确定是否呕血； 2. 呕血的诱因； 3. 呕血的颜色； 4. 呕血量多少； 5. 患者的一般情况及伴随症状； 6. 过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病和长期药物摄入史。

复习思考题： 1. 呕血（ hematemesis ） 2. 柏油便（ Tarry stool ） 3. 呕血的原因以 — 最为常见，其次为 — 再次为 —— 。 4. 如何从呕血的特点和临床表现来分析 出血部位和出血量？

例一：如果病人是一位酗酒者，而且有 肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其 出血的最可能原因是什么？

便血 Hematochezia

定义： 消化道出血，血液由肛门排出称为便 血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。 少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐 血试验才能确定者称为隐性血便（ occult biood stool ）。

原因： 1. 上消化道疾病：黑便. 2. 小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3. 结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎， 结肠癌等； 4. 直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛 裂等； 5. 全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血 友病等。

临床表现： 粪便颜色： ①上消化道出血或小肠出血 — 柏油便 （ tarry stool ）； ②下消化道出血 — 鲜红或暗红； ③痔，肛裂，直肠肿瘤出血 — 鲜红且不与 粪便混合； ④急性细菌性痢疾 — 黏液脓性鲜血便； ⑤急性出血坏死性肠炎 — 腥臭洗肉水洋便；

伴随症状： 1. 腹痛：慢性反复规律性 — 消化道溃疡， 脓血便 — 细菌性痢疾，溃疡性结肠炎， 肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。 2. 里急后重（ tenesmus ）：即肛门坠胀感。 见于痢疾，直肠炎，直肠癌。 3. 发热：败血症，流行性出血热，白血病。

伴随症状： 4. 全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血 热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。 5. 皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化； 6. 腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套 叠，及 Crohn 病等。

问诊要点： 1. 便血的病因与诱因： 2. 便血的量： 3. 伴随的症状： 4. 患者的一般情况变化： 5. 过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病 史；有否用过抗凝药物等。

复习思考题： 1. 柏油便（ tarry stool ）。 2. 排便后有鲜血滴出或喷出者，提示 为 —— ，如 —— ， —— ， —— 引起的出 血。