咯血 (hemoptysis) 重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方 法。 定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经 咳嗽动作从口腔排出。

一、病因 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血 管疾病为常见。 1 、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺 癌、支气管结核和慢支炎。出血机制 主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管 粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高 或粘膜下血管破裂所致。

2 、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国，咯血的原因首推肺结核 ( 尤其是浸 润型、空洞和干酪性肺炎 ) 。出血机制： (1) 少量咯血：毛细血管通透性增高，血液 渗出； (2) 中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂； (3) 大量咯血：小动脉或 TB 性支扩继发的 动静脉瘘破裂。

3 、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压 ( 先心病房缺、动脉导管末闭 ) 。 4 、其他出血性疾病：血小板 ↓ 白血病、血 友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位 等。

二、临床表现 1 、咯血量 小量：痰中带血，每日咯血量 <100ml 中等量：血痰，每日咯血量 ml 大量：血块，每日咯血量 >500ml 或一次咯 血 ml ，多见于肺 TB 空洞、支扩、 慢性肺脓肿、支气管肺癌等。

2 、咯血的颜色和性状 鲜红色：肺 TB 、支扩、肺脓肿、支气管 TB 、 出血性疾病。 铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。 粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。 喑红色血痰：风心病二狭。

3 、年龄 青壮年：肺 TB 、支扩、风心病二狭、 40 岁以上有长期大量吸烟史 ( 纸烟 20 支 / 日 × 20 年以上 ) 者，要高度警惕支气管肺癌。

三、伴随症状 1 、发热：感染性疾病； 2 、胸痛：大叶性肺炎、肺 TB 、肺梗塞、 支气管肺癌等； 3 、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4 、脓痰：支扩、肺脓肿、肺 TB 空洞、化 脓性肺炎等；

5 、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血 热等。 6 、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、 肺梗塞等。

四、问诊要点 1 、咯出还是呕出； 2 、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。 3 、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。 4 、有无周身出血及黄疸表现。

呕血 (hematemesis) 重点：常见病因、临床表现和诊断方法。 定义：上消化道疾病或全身性疾病所致 的急性上消化道出血，血液经口 腔呕出。

一、病因 1 、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、 食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量 呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张 破裂出血。 2 、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。 3 、急性胃粘膜出血： 急性糜烂性胃炎：酗酒、药物 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、 手术、休克、烧伤等。

4 、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝 A 瘤破裂；胆囊、胆道结 石、胆管癌等。 5 、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。 6 、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。

二、临床表现 1 、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在 ml 以上就可引起呕血，呕血后伴黑 便。 2 、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停 留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖 啡渣样 (Hb 与胃酸作用形成酸化正铁 Hb) ； 出血多、时间短：鲜红色。

3 、病人的全身症状：取决于出血量及出血 速度。 (1) ml 急性失血性贫血，头昏、乏 力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；

(2) >1000ml ，除上述症状外，出现失血性 休克，心率 ↑ 四肢厥冷、出冷汗、血压 <90/60mmHg 或低于原来血压的 25% ； 血常规：早期 Hb 及 RBC 仍可正常，所以不 能反应出血程度，而应根据心率、血压来 判断。

4 、上消化道出血后病人常有便意，大便可 为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒。

三、伴随症状 1 、上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具 有一定的周期性与节律性，多见于消化性 溃疡。 2 、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。 3 、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。 4 、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍 的疾病。

5 、头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量 不足。 6 、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、 大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严 重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。

五、诊断和问诊要点 1 、首先确诊是否呕血，应注意排除鼻咽部 出血和咯血。 2 、鉴别呕血与咯血 ( 见表 ) 。 3 、呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、 毒物或特殊药物摄入史。 4 、呕血的颜色 5 、呕血的量 可供作为估计出血量的参考，

6 、患者的一般情况：有否口渴、头晕、黑 朦、心悸、出汗等症状；有否晕厥或昏倒 等。 7 、过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化 不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并 注意药名、剂量及反应等。

便血 (hematochezia) 重点：便血性状与消化道出血量的关系。 定义：消化道出血时，血从肛门排出， 色鲜红、喑红、柏油样便或粪便 带血，称为便血。 一般上消化道出血量 >50ml 即可出 现黑便。便血颜色的不同取决于消化 道出血部位的高低以及血在消化道存留的 时间。

一、病因 便血的原因很多，常见的有： 1 、上消化道疾病，视出血的量与速度的不 同，可表现为便血或黑便。 2 、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血 性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、 小肠血管瘤、肠套叠。 3 、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢 疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。

4 、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异 性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、 肛瘘等。 5 、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫 癜、血友病、维生素 C 及 K 缺乏症、肝脏疾 病、流行性出血热、败血症等。

二、临床表现 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多 少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而 异。 1 、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时 间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。 直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴 血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重 感，血便常常带有粘液。

2 、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形 则称为黑便。上消化道出血，由于血液中 RBC 破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物 结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因 为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上 消化道出血 >50ml 即可出现黑便。

3 、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。 4 、粘液脓血便：急性细菌性疾病。 5 、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性 出血性坏死性结肠炎。 6 、隐血便：少量的消化道出血 ( 每日 <5ml) ， 无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血 试验才能确定。

三、伴随症状 1 、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与 节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性 溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考 虑肝、胆道出血。 2 、里急后重：肛门、直肠疾病。 3 、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。 4 、全身出血倾向：急性传染病及血液病。

5 、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便 血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜 出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管 扩张症。 6 、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌 、 肠结核、肠套叠等。

四、问诊要点 1 、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷， 服药史或集体发病；便血色与大便的关系 推测出血的部位、速度及可能的病因。 2 、便血的量：估计失血量。 3 、伴随的症状：腹痛、里急后重等。 4 、一般情况：判断有效血容量丧失情况。 5 、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛 裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。