泄 泻

一、概述 定义： 大便稀薄，甚如水样，或完谷不化，并多 有排便次数增多。 泄与泻含义有别：泄者，漏泄之意，是指 大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻者，倾 泻之意，是指大便直下，如水倾注，病势较 急。临床一般统称为泄泻。 病名： 《内经》称为 “ 泄 ” ，汉唐多与痢疾同归于 “ 下利 ” 之中，宋代以后渐以 “ 泄泻 ” 统称。

概述 病证分类： 历代对本病多有阐发，故有多种不同的病 证名称和分类方法，归纳起来，大致有三类 ☻ 以发病脏腑分类与定名：胃泄、脾泄、 大肠泄、肾泄等。 ☻ 以泄泻的症状分类与定名：如泻下完谷 不化谓 “ 飧泄 ” ；溏垢污浊谓 “ 溏泄 ” ；澄澈清冷 谓 “ 鹜泄 ” ；所下多水谓 “ 濡泄 ” ；久泻不禁谓 “ 滑 泄 ” 。 ☻ 以发病的病因分类与定名：食泄、暑泄、 酒泄、气泄、疫泄等。

概述 历史沿革： 《内经》 ☻ 根据不同性状的粪便和泄泻程度，提出 骛泄、飧泄、濡泄、洞泄、注下等名称。 ☻ 全面阐述各种泄泻的病因病机，明确指 出风、寒、热、湿以及饮食、起居、情志等 因素均与泄泻的发生密切相关，发病脏腑与 脾、胃、大小肠有关。 如《素问 · 阴阳应象大论篇》： “ 清气在下， 则生飧泄， …… 湿胜则濡泄 ” ；

概述 “ 春伤于风，夏生飧泄 ” ；《素问 · 至真要大论 篇》： “ 诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 ” ； 《素问 · 太阴阳明论篇》： “ 饮食不节，起居不 时者阴受之， …… 阴受之则入五脏， …… 入 五脏则 chen 满闭塞，下为飧泄。 ” 汉代张仲景：《伤寒论》中论及下利的条 目达百余处，载方近 40 首，详述了下利的病 机及治法规律。 ☻ 对泄泻概括为实热、虚寒、寒热错杂三 大类。

概述 ☻ 在治法上，针对腑实热结，逼津下趋而 利清水之证，提出三承气汤 “ 通因通用 ” 泻下止 利之法；对于正气虚弱、寒热错杂、中焦升 降失调而致下利者，选用诸泻心汤及乌梅丸 等辛开苦降、温清并用，开拓了泄泻的辨证 治疗。 宋代： ☻ 许叔微《普及本事方》中对连年腹痛泄 泻，休作无时者，以冷痼积滞立论，选用大 黄、巴豆、附子等温下为治。

概述 ☻ 陈言《三因极一病证方论》从三因学说 的角度，较全面地分析了泄泻的病因病机， 进一步明确指出，除外邪致泄外，情志失调、 饮食生冷、劳逸所伤皆是泄泻的病源。 金元时期： ☻ 张子和《儒门事亲》认为各种泄泻，皆 离不开湿。 ☻ 朱丹溪提出痰积为泻之说，又提出 “ 故凡 泄泻之药，多用淡渗之剂利之。 ” （《平治荟 萃》）

概述 明清： ☻ 明 · 戴思恭《证治要诀》对多种因素引起 泄泻的临床表现作了恰当描述。 “ 泻黄腹痛者， 湿也；泻白腹痛者，寒也；痛一阵泻一阵， 泻后涩滞者，火也；痛一阵泻一阵，泻后痛 减者，食也；腹中胀痛，泻后不减者，肝气 也 …… ” 堪作临床辨证的要点。 ☻ 明 · 张景岳提出 “ 泄泻之本无不由于脾胃 ” 的论断。在治疗上指出： “ 凡泄泻之病，多由 水谷不分，故以利水为上策。 ”

概述 ☻ 明 · 李中梓《医宗必读》提出治泄九法， 且精辟地分析了每种治法的应用范围及其理 论根据。 ☻ 清 · 林佩琴《类证治裁》详述肾泄。 “ 肾 中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明， 即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固， 或先肠鸣，或脐下痛 …… 盖肾为胃关 …… 今 肾阳衰，则阴寒甚，故于五更后，阳气未复， 即洞泄难忍。 ” 治疗上用八味丸去丹皮，加补 骨脂、菟丝子、五味子，以山药糊丸。

概述 ☻ 清 · 王清任倡言久泻而百方不效者总因瘀 血过多。 范围： 西医学急性肠炎、肠易激综合征、吸收不 良综合征、肠结核、溃疡性结肠炎缓解期， 以及胃、肝、胆、胰等多种消化系疾病引起 的泄泻，均可参考本篇辨治。

二、病因病机 感受外邪 寒湿 水 湿热 脾 清 反 合 并 情志所伤 肝郁乘脾 虚 浊 为 污 入 泄 思虑伤脾 湿 不 湿 而 大 泻 饮食不节 食积 盛 分 谷 下 肠 湿浊（寒、热） 反 劳倦体虚 脾虚 为 肾虚 滞

病因病机 小结： ☻ 病机关键：脾虚湿盛。外因以湿为主， 内因以脾虚为关键。然脾虚则内湿由生，湿 盛则脾阳被遏，故两者之间以脾为主要矛盾。 脾虚与湿之间也往往互为影响。 ☻ 病变脏腑：病位在脾、胃、小肠、大肠， 并与肝肾有关。但重点在脾，大小肠的功能 都是在脾的主宰下进行的；内伤诸因，只有 影响到脾的运化，才可能致泻。故张景岳有 “ 泄泻之本，无不由于脾胃 ” 之说。

病因病机 ☻ 病理因素：湿（外湿、内湿）。 ☻ 病理性质：有虚有实。急性暴泻多因湿 邪伤脾，或食滞生湿，病属实证。慢性久泻 多为脾虚生湿，或在脾虚的基础上，肝郁乘 脾，或肾阳虚而不能助脾腐熟水谷所致，病 属虚证或虚实夹杂证。虚实之间往往相互转 化。

三、类证鉴别 1 、泄泻与痢疾 大便性状、腹痛伴随症状、里急后重。 2 、泄泻与霍乱 呕吐与否、大便性状、病势预后

四、辨证论治 1 、辨证思路 ☻ 根据病程、起病形式、诱发因素、伴随 症状分清虚实。 ☻ 实证分清湿（寒、热）、食、气。 ☻ 虚证辨别脾与肾（气虚、阳虚）。 问诊要点： 大便次数和性状、腹痛、伴 随症状、发病与病程。

辨证论治 2 、辨证要点 ☻ 辨久暴缓急 ☻ 辨泻下之物 ☻ 辨腹痛情况 3 、辅助检查 大便常规、大便培养；血常规、血 清电解质； B 超、 BE 、肠镜；必要时甲 状腺功能。

辨证论治 4 、治疗原则 健脾化湿为总的治则。具体注意： ☻ 暴用分利，久宜升提 ☻ 注重邪滞，涩不漫投 ☻ 久泻多变，燮理寒热 ☻ 湿盛土虚，善用风药 ☻ 温燥分利，勿忘脾阴

辨证论治 5 、分型论治 寒湿困脾 主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣， 脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。可兼风寒证。 治法：芳香化湿，解表散寒。 方药：藿香正气散、胃苓汤。

辨证论治 湿热内壅 主症：痛泻交作，泻下急迫，大便色黄褐 而臭，肛门灼热＋湿热证。 治法：清热利湿，升清降浊。 方药：葛根芩连汤加味。

辨证论治 食滞肠胃 主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，并 夹有完谷＋食滞证。 治法：消食导滞，通因通用。 方药：枳实导滞丸合保和丸。 肝气犯胃 主症：腹痛而泻，攻窜作痛＋气滞证。 治法：抑肝宁神，健脾扶土。 方药：痛泻要方合四逆散出入。

辨证论治 脾胃虚弱 主症：大便时溏时泻，迁延反复，稍进油 腻食物则大便次数明显增加＋脾气虚证。 治法：健脾渗湿，益气止泻。 方药：参苓白术散加减。 肾虚不固 主症：五更泄＋肾阳虚证。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 方药：四神丸加减。

讨论 1 、久泻的治疗思路 2 、对五更泄的理解 3 、治泄九法的临床用药

病案讨论一 张某，女， 47 岁。反复腹泻 2 年，大便 日行 4~5 次，质烂，时夹不消化食物，甚至 如水样，夹少量粘液，伴有腹痛，为便前 阵痛，泻后痛减，精神欠振，紧张时腹泻 易作，时有腹胀，胃纳一般，夜寐欠安。 舌淡红，苔白腻，脉弦细。肠镜检查示： 慢性结肠炎。

病案讨论二 李某，男， 62 岁。大便溏薄 3 年，日行 3 、 4 次，大便臭秽，无粘冻脓血，伴有腹部冷 痛，喜温，畏寒，乏力，口干口苦，时有 烦躁，胃纳不佳，夜寐尚安。舌淡，苔黄 腻 ，脉细滑数。肠镜检查示： “ 结肠粘膜充 血水肿，未见溃疡和新生物 ” 。