关注高血压患者卒中风险

中国需重视卒中综合防治工作 3 1 以高血压为切入点进行全面的卒中预防 2 钙拮抗剂兼顾降压及降压外效应， 防治高血压患者卒中的机制确切 3 钙拮抗剂降低高血压患者卒中风险， 循证证据充分 4

心脑血管疾病是全球的首要 致死原因 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 心血管疾病是全球的首要致死原因，世界卫生组织统计2005年全球慢性疾病导致死亡的数据显示，当年超过58000000人死于慢性疾病，其中心血管疾病的人数约为17528000，占30%。 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en

如何应对卒中的威胁 芬兰——北卡莱利亚计划 美国——AHA 2020战略目标 …… 中国—— ？ 在一些西方发达国家，早在上世纪70年代开始就已经意识到卒中的危害，预防卒中的重要性，纷纷采取了一些全国性的干预措施，以期降低本国的卒中发病率。 如1970s芬兰开展北卡莱利亚计划，并迅速扩展至全国，该计划通过改变使用脂肪的类型、限盐、提高蔬菜水果的摄入、戒烟、鼓励人们监测血压并更好地控制血压，并建立危险因素监测系统：每5年常规对人群进行一次调查。目前，除了肥胖外，其余三个主要危险因素——高血压、高血脂和吸烟都得以改善，芬兰首次卒中的发病率逐年下降，芬兰首次卒中的死亡率逐年下降。 据统计，美国卒中的发病率和死亡率从1950年至2004年间出现了逐年下降的趋势。这一结果得益于美国也采取措施干预各种心血管危险因素，包括控制血压。同时美国还制定了的2020战略目标：至2020年，全美国的心血管健康改善率达20%，由心血管疾病和卒中导致的死亡率降低20%。 中国作为卒中大国，应当如何应对卒中的威胁呢？我们是否可以借鉴更多发达国家卒中预防的经验和指南，推动中国高血压患者的卒中预防？ Sivenius J,et al. Stroke 2004;35;420-25. Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121;586-613

芬兰的北卡莱利亚计划 1970s芬兰开展北卡莱利亚计划，并迅速扩展至全国 改变使用脂肪的类型 限盐 提高蔬菜水果的摄入 戒烟 鼓励人们监测血压并更好地控制血压 建立危险因素监测系统：每5年常规对人群进行一次调查 目前，除了肥胖外，其余三个主要危险因素——高血压、高血脂和吸烟都得以改善 Sivenius J,et al. Stroke 2004;35;420-25.

芬兰首次卒中的发生率逐年下降 -2.2% (95% CI, -2.4% to -1.9%) Pajunen P, et al. Stroke 2005;36;244-248

芬兰首次卒中的死亡率逐年下降 -2.9% (95% CI, -4.1% to -1.7%) Pajunen P, et al. Stroke 2005;36;244-248

美国的2020战略目标 美国2020战略目标： 至2020年，全美国的心血管健康改善率达20%，由心血管疾病和卒中导致的死亡率降低20% 评估指标 健康状态较差 健康状态一般 理想健康状态 吸烟情况 吸烟 戒烟时间≤1年 不吸烟或戒烟时间>1年 体质指数 ≥30kg/m2 25-29.9kg/m2 <25kg/m2 体力活动 无 1-149分钟/周的中等强度运动；或1-74分钟/周的高强度活动；或1-149分钟/周的中高强度运动 ≥150分钟/周的中等强度运动；或≥75分钟/周的高强度活动；或运动程度相当的中高强度有氧运动 健康饮食 0-1种 2-3种 4-5种 总胆固醇水平 ≥240mg/dL 200-239mg/dL或治疗后达标 <200mg/dL 血压水平 SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg 血压<120/80mmHg 空腹血糖水平 ≥126mg/dL 100-125mg/dL或治疗后达标 <100mg/dL Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121;586-613

美国卒中的年发生率逐年下降 Carandang R, et al. JAMA. 2006:2939-2946

美国的卒中死亡率存在下降趋势 Carandang B, et al. JAMA. 2006:2939-2946

中国卒中发病率呈逐年上升的趋势 中国高血压患者卒中的发病率不但高于西方，且总体人群的发病率仍呈逐年上升的趋势。 Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间25至74岁发生急性卒中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估经年龄标化的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算其发展趋势。 结果显示，无论是所有卒中的发病率还是首次卒中的发病率均呈上升趋势，在1984至2004年这21年间，所有卒中每年以6.7%的增幅上升，而首次卒中则以每年4%的增幅持续上升。因此积极采取措施预防卒中是当前防治卒中的首要工作。如何预防中国高血压患者的卒中风险尤其重要！ Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间14,584例25至74岁发生急性卒中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估1984-2004年经年龄标化的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算其发展趋势。 Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.

中国脑血管病的死亡率无明显变化 Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间25至74岁发生急性卒中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估经年龄标化的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算其发展趋势。 Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.

中国脑卒中以缺血性卒中为主 Wang Y, Liao X, Zhao X, Wang DZ, Wang C, Nguyen-Huynh MN, Zhou Y, Liu L, Wang X, Liu G, Li H, Wang Y; on behalf of the China National Stroke Registry (CNSR) Investigators. Stroke. 2011 Apr 21. [Epub ahead of print] 一项中国全国范围内的前瞻性注册调查，中国国家卒中注册调查收集了2007年9月至2008年8月之间，在中国27个省市和4个直辖市（包括香港地区）的132家医院被诊断为急性脑血管事件患者的临床数据，并通过电话调查卒中后3、6、12、18和24个月后的临床和功能预后情况。 Wang Y, et al. International Journal of Stroke. Article first published online: 17 FEB 2011

中国缺血性卒中发病率呈上升趋势, 而出血性卒中呈下降趋势 Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间14,584例25至74岁发生急性卒中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估1984-2004年经年龄标化的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算其发展趋势。 Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.

小结 中国更需加强卒中一级预防 心脑血管疾病是全球的首要致死原因 西方国家已开展积极的卒中防治工作，并取得了成效 中国卒中的发生率仍持续上升，卒中防治的形势严峻 中国更需加强卒中一级预防

中国需重视卒中综合防治工作 3 1 以高血压为切入点进行全面的卒中预防 2 钙拮抗剂兼顾降压及降压外效应， 防治高血压患者卒中的机制确切 3 钙拮抗剂降低高血压患者卒中风险， 循证证据充分 4

2011年AHA/ASA发表了最新的 卒中一级预防指南 American Stroke Association® Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

AHA/ASA一级预防指南核心策略 ——积极控制各种可调控的危险因素 已证实的危险因素 （可调控） 可能的危险因素 （不可调控） Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

AHA/ASA卒中一级预防指南： 高血压是卒中首要的可调控的危险因素 证据充分的可改变的危险因素 高血压 绝经后面激素治疗 吸烟 口服避孕药 糖尿病 饮食和营养 高胆固醇 缺乏体育活动 低 HDL-C 肥胖 房颤(非瓣膜病性) 其他心血管疾病： 冠心病 心力衰竭 外周血管疾病 无症状性颈动脉狭窄 镰状细胞病 2011年AHA/ASA发表的卒中一级预防指南中将危险因素分为三类，一类是证据充分的可改变的危险因素，一类是证据充分的不可改变的危险因素，一类是可能的危险因素。高血压正是证据充分且可以通过药物治疗、血压管理得到改变的首要危险因素，文中也明确指出高血压是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要风险因素。由此可见，控制血压应当是卒中一级预防的重要措施。 Hypertension is a major risk factor for both cerebral infarction and ICH 高血压是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要危险因素 Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

AHA/ASA卒中一级预防指南： 已证实的不可调控的危险因素 虽不能纠正，但仍应积极筛查 有助于危险分层，指导制定治疗决策 Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

中国35-64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系 在中国，80%的急性脑卒中归因于高血压 中国35-64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系 （n=31728） 在中国，高血压同样是卒中的主要危险因素，这项研究采用前瞻性队列研究的方法，对1992年建立的11省市35-64岁队列人群共31728人的基线血压水平和1992-2002年发生的心血管病（ 包括冠心病和脑卒中）事件的关系进行分析，探讨我国35-64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系。 结果显示，高血压导致卒中的风险最高，达3.88，而44%的脑卒中事件可归因于高血压。由此可见，控制血压与中国高血压患者卒中风险的控制密切相关。这一相关性也体现在针对中国高血压患者的大型临床研究上。 研究采用前瞻性队列研究的方法，对1992年建立的11省市35-64岁队列人群共31728人的基线血压水平和1992-2002年发生的心血管病（ 包括冠心病和脑卒中）事件的关系进行分析，探讨我国35-64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系 王薇等.中华内科杂志.2004;43(10):730-4

INTERSTROKE研究： 与高收入国家相比，东南亚及非洲高血压人群的卒中发生风险更大 高收入国家：澳大利亚、加拿大、克罗地亚、丹麦、德国、爱尔兰和波兰 国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者 O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.

与高加索人群相比， 东方高血压患者卒中发生风险更高 Meta分析通过Medline检索1966-2004年和中国医学文献数据库1077-2003年高加索人和中国人的研究，评估高血压与卒中的相关性在中国人群和高加索人中的区别。 Zhang XF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2006; 13:429–437

中国高血压患者脑卒中的发病率是冠脉事件的2.5倍 安慰剂组 (n=1141) 卒中 心肌梗死 欧洲 (n=2297) Syst-Eur1 Syst-China2 发病率(事件/1000高血压患者-年) 13.7 8.0 20.8 2.4 5 15 25 10 20 卒中 冠脉事件 英国 安慰剂组 (n=7141) 中国 (n=4870) MRC3 FEVER4 发病率(事件/1000高血压患者-年) 2.6 5.5 15.9 6.2 4 12 20 8 16 而心脑血管事件在东西方人群中的发病率也有不同，与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高。 采用相同研究设计的Syst-Eur和Syst-China研究分别入选的是欧洲和中国的高血压患者，结果发现，在安慰剂组中国高血压患者中卒中的发病率高达20.8例/1000高血压患者-年，高于欧洲患者的13.7例/1000高血压患者-年，此外，中国高血压患者卒中发病率远远高于心肌梗死，其差异较欧洲患者更为明显。 除了Syst-Eur和Syst-China研究外，比较另外两项基于英国和中国高血压患者的大样本研究也获得了相似的启示。在MRC研究的安慰剂组中，冠脉事件的发病率甚至高于卒中，而FEVER研究安慰剂组中，卒中的发病率高达15.9例/1000高血压患者-年，是冠脉事件发病率的2.5倍。 由此提示我们，与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高。 Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. [No authors listed].Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97-104 Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.

荟萃分析显示：降压治疗可显著降低高血压患者脑卒中的风险达41% 2017/2/24 荟萃分析显示：降压治疗可显著降低高血压患者脑卒中的风险达41% 血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险 2010年6月18日的《柳叶刀》杂志发表的国际脑卒中(INTERSTROKE)研究第一阶段研究结果发现，全球90%的卒中风险源自高血压、吸烟、腹部肥胖、糖尿病、饮酒量、载脂蛋白、体力活动、社会心理压力/抑郁等10种不同的危险因素，研究指出对已明确的危险因素进行目标干预会极大减轻卒中负担，不管是在高收入国家还是发展中国家，高血压都是首位的卒中危险因素。 (Lancet 2010 June 18[doi:10.1016/S0140-6736(10)60834-3])。 高血压也是这些危险因素中最重要的可调控危险因素之一。一项对147项随机临床试验进行的荟萃分析，评估了不同降压药物的对不同心血管事件风险的影响。结果在45项设定卒中为终点事件的临床研究中，血压每降低10/5mmHg，卒中的相对风险可降低41%，而且降压的获益无论在之前有或无心脑血管疾病患者中都保持一致。 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险， 其中45项设定卒中为终点事件的临床研究 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

无论基线血压情况， 降压治疗均可使卒中相对风险下降 治疗前DBP(mmHg) 试验数 事件数 相对风险（95%CI） 70-74 2 284 0.64 (0.50 to 0.80) 75-79 11 1394 0.76 (0.62 to 0.92) 80-84 6 909 0.76 (0.66 to 0.88) 85-89 10 1458 0.78 (0.66 to 0.92) 90-94 7 1030 0.63 (0.56 to 0.72) ≥95 9 332 0.54 (0.42 to 0.69) 未报告 13 0.63 (0.21 to 1.92) 所有试验 45 5420 0.70 (0.64 to 0.76) 治疗前SBP(mmHg) 110-119 120-129 27 0.56 (0.26 to 1.17) 130-139 12 1301 0.75 (0.63 to 0.89) 140-149 8 1709 0.77 (0.62 to 0.95) 150-159 1339 0.69 (0.60 to 0.80) 160-169 4 479 0.66 (0.50 to 0.87) ≥170 5 261 0.58 (0.46 to 0.74) 304 0.62 (0.49 to 0.77) 0.5 0.7 1 1.4 2 倾向于治疗 倾向于安慰剂 M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665

降压治疗的获益存在种族差异 ——亚洲人群降压治疗的获益更大 收缩压与卒中获益中未纳入新西兰的研究和数据 Asian regions (mainland China, Japan, Korea and other Asian regions). However, within both major stroke subtypes the associations with systolic blood pressure tended to be steeper in Asian than Australasian cohorts. After standardizing for age, a 10 mmHg lower systolic blood pressure was associated with 41% (40–42%) lower stroke risk in Asia and 30% (22–37%) lower stroke risk in Australasia (P=0.003). 2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾进行的研究 *亚洲包括中国大陆、日本、韩国和其他亚洲地区 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16. 27

小 结 美国AHA/ASA发布的卒中一级预防指南：高血压是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要危险因素 小 结 美国AHA/ASA发布的卒中一级预防指南：高血压是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要危险因素 与高加索人群相比，东方高血压患者卒中发生风险更高 荟萃分析显示：降压治疗可显著降低高血压患者脑卒中的风险达41% 防治卒中，亚洲人群从降压治疗中的获益更大

中国需重视卒中综合防治工作 3 1 以高血压为切入点进行全面的卒中预防 2 钙拮抗剂兼顾降压及降压外效应， 防治高血压患者卒中的机制确切 3 钙拮抗剂降低高血压患者卒中风险， 循证证据充分 4

高血压患者卒中一级预防 需兼顾降压及改善颈动脉粥样硬化 降压效应 延缓颈动脉粥样硬化进展 外周血管 颈动脉 除了控制血压外，颈动脉狭窄也是卒中的危险因素之一，因此评估一个降压药物在高血压患者卒中预防中的作用时，除了考虑其降压效应外，还需兼顾其是否存在改善颈动脉粥样硬化的作用。 Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

与其他心血管疾病不同，血压目标与卒中发生风险间未见“J”型曲线 主要终点 心血管死亡率 风险比(95%CI) 经调整的4.5年的事件发生风险(%) 心肌梗死 卒中 治疗期间的收缩压(mmHg) ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官受损的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响 Sleight P, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:1360–1369

ACCORD BP研究最新数据：强化降压显著降低非致死性卒中风险达37% 标准治疗(n = 2371) 强化治疗(n = 2363) 37% 局部放大 事件发生率 HR：0.63 (0.41–0.96) 随访时间（年） 而卒中是强化降压治疗唯一获益的终点事件。在8年的随访中，两组相比的危险率为0.63，强化降压可显著降低卒中风险达37%。 随访时间（年） ACCORD BP研究纳入了4733例2型糖尿病患者，随机分组给予强化治疗(收缩压<120mmHg)或标准治疗(收缩压<140mmHg)，评估收缩压的目标血压<120mmHg可更大幅度地降低2型糖尿病患者的主要心血管事件。主要复合终点：非致死性心梗、非致死性卒中、心血管死亡 ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85.

钙拮抗剂和利尿剂组降低收缩压的疗效优于ACEI和β受体阻滞剂组 NS NS P<0.005 一项平行、随机交叉试验，纳入了74例SBP>150mmHg的高血压患者，受试者分别接受钙拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和安慰剂治疗1个月，在前剂量后的24~26小时测量血压，评估不同降压药物对收缩压的效应。 Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241–247

在亚洲人群中， 钙拮抗剂的降压疗效优于其他降压药物 基线收缩压 (mmHg) 收缩压的下降幅度 (mmHg) 日间 -30 -25 -20 -15 -10 -5 135 140 145 150 155 160 165 钙拮抗剂组 对照组（其他种类降压药物） P=0.23 P=0.05 P=0.39 P=0.02 研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。 Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423–430

IDACO研究: 短时血压变异可预测卒中发生的风险 7.39 9.30 10.79 12.54 16.15 5 1 2 事件发生率（/1000人-年) 全因死亡 心血管死亡 心血管事件 心脏事件 卒中 平均的收缩压变异 (mm Hg) 非心血管死亡 研究入选了来自11个人群的8938受试者，评估血压变异与心血管事件的相关性，研究采用24小时动态血压监测记录血压的情况，中位随访了11.3年。 Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.

钙拮抗剂治疗后的收缩压变异率最小 血压 变异率（95%CI） 0.89 0.96 1.17 1.20 1.00 1.15 1.33 1.26 CCBs 非二氢吡啶类CCBs 非袢 利尿剂 ARB ACEI β受体 阻滞剂 ɑ1受体 安慰剂 一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，将试验中提出的SBP均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估 Webb AJ , et al. Lancet 2010; 375: 906–15.

钙拮抗剂较其他降压药物显著降低收缩压变异率 患者 试验 变异率(95%CI) P值 与所有其他降压药物的比较 CCBs 344 13 CCBND 141 9 DD 302 14 ARB 114 2 ACEI 440 18 BB 411 24 与安慰剂比较 271 8 303 6 34 1 154 4 443 11 药物种类之间的比较 CCBs vs BB 157 5 CCBs vs ACE 375 CCBs vs DD 118 DD vs BB 217 DD vs ACE 205 ARB vs ACE 80 ACE vs BB 216 7 0.72(0.58–0.90) <0.0001 0.72(0.47–1.10) 0.1297 0.83(0.66–1.04) 0.1124 1.59(0.84–3.01) 0.1450 1.13(0.93–1.37) 0.1834 1.40(1.15–1.71) 0.0018 0.56(0.39–0.80) 0.0016 0.86(0.62–1.20) 0.3900 1.40(0.51–3.87) 0.5100 0.94(0.59–1.52) 0.8100 1.03(0.78–1.36) 0.8400 0.54(0.33–0.87) 0.0110 0.78(0.58–1.05) 0.1000 0.84(0.50–1.43) 0.5200 0.68(0.46–1.02) 0.0610 0.80(0.54–1.20) 0.2900 1.59(0.83–3.06) 0.1600 1.02(0.68–1.53) 0.9200 Webb AJ , et al. Lancet 2010; 375: 906–15.

对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究 钙拮抗剂可明显降低高血压患者的卒中风险 卒中事件 相对风险 （95%CI） 相对风险 （95%CI） 试验数 事件数 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 开放药物选择 所有药物类别 10 7 13 9 4 38 1370 690 1220 976 763 4712 0.62（0.53-0.72） 0.83（0.70-0.99） 0.78（0.66-0.92） 0.66（0.58-0.75） 0.96（0.75-1.23） 0.73（0.66-0.80） 0.5 0.7 1 1.4 2 药物更好 安慰剂更好 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究 Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665 38

钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险 卒中事件 试验数 事件数 相对风险 （95%CI） 利尿剂vs.其他 β受体阻滞剂vs.其他 ACEI vs.其他 ARB vs.其他 CCBs vs.其他 15 13 17 7 25 2255 2004 2951 1643 4981 0.94（0.82-1.09） 1.18（1.03-1.36） 1.06（0.94-1.20） 0.90（0.71-1.13） 0.91（0.84-0.98） 有利于特定药物 不利于特定药物 0.7 1 1.4 对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究 Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665

高血压患者卒中一级预防 需兼顾降压及改善颈动脉粥样硬化 降压效应 延缓颈动脉粥样硬化进展 外周血管 颈动脉 除了控制血压外，颈动脉狭窄也是卒中的危险因素之一，因此评估一个降压药物在高血压患者卒中预防中的作用时，除了考虑其降压效应外，还需兼顾其是否存在改善颈动脉粥样硬化的作用。 Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

AHA/ASA卒中一级预防指南： 颈动脉狭窄是卒中可调控的危险因素之一 证据充分的可改变的危险因素 高血压 绝经后面激素治疗 吸烟 口服避孕药 糖尿病 饮食和营养 高胆固醇 缺乏体育活动 低 HDL-C 肥胖 房颤(非瓣膜病性) 其他心血管疾病： 冠心病 心力衰竭 外周血管疾病 无症状性颈动脉狭窄 镰状细胞病 AHA/ASA卒中一级预防指南也将无症状性颈动脉狭窄列为证据充分的可改变的危险因素之一。 Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584

荟萃分析： CIMT每增加0.1mm，卒中风险增加13% 研究 风险比 95%CI 样本量 心血管健康研究(CHS) 1.13 1.08-1.19 4476 社区中动脉粥样硬化风险研究(ARIC) 1.09-1.18 14165 Rotterdam研究 1.76 1.09-1.26 5479 马尔默饮食和癌症研究亚组(MDCS) 1.12 1.01-1.25 5163 颈动脉粥样硬化进展研究(CAPS) 1.09 1.00-1.19 5052 总体 1.10-1.16 34335 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 IMT每0.1mm差异的风险比(95%CI) 荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了卒中作为研究终点。 Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):459–67.

2005中国高血压指南对主要降压药物的推荐 类别 适应证或高血压合并疾病 利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压 利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿药（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心梗后 β受体阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速 ACEI 充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1 型糖尿病肾病，蛋白尿 血管紧张素II 受体拮抗剂 2 型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽 α受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005.13;(suppl):2-41.

2007 ESH/ESC高血压指南对主要降压药物的推荐 优先适应证 钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿剂 β受体阻滞剂 老年单纯收缩期高血压  (噻嗪类) 高血压合并心绞痛 高血压合并心肌梗死后 (抗醛固酮剂) 高血压合并颈动脉粥样硬化 高血压合并妊娠妇女 高血压合并左室肥厚 高血压合并左室功能不全 高血压合并房颤 高血压合并快速性心律失常 黑人高血压 高血压合并冠状动脉粥样硬化 高血压合并心力衰竭 高血压合并终末期肾病 (袢利尿剂) 高血压合并糖尿病肾病 高血压合并非糖尿病肾病 高血压合并蛋白尿/微量白蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并青光眼 Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.

相对ACEI，钙拮抗剂降压治疗减少高血压患者CIMT的年进展幅度达23μm Koshlyama Topouchlan Pontremoll Stanton ELVERA 总体 试验 n 基线 IMT (μm) 改变/年 ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145 : 680:720 820:840 792:763 1075:1019 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17 -100 -50 50 100 倾向于CCBs 倾向于ACEls X =4.5, P=0.34 异质性 – 23 m (– 42 to – 4) p=0.02 差异 (μm/y,95% Cls) 一项荟萃分析纳入了22项评估降压治疗干预颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的随机临床研究，其中5项研究（共287例患者）比较ACEI与钙拮抗剂对CIMT的影响。结果显示，钙拮抗剂较ACEI每年更多减少CIMT进展23um（P=0.02）,提示相对于ACEI，钙拮抗剂具有更好的抗颈动脉粥样硬化的作用。这与各国高血压权威指南对钙拮抗适应症的推荐完全一致 一项荟萃分析纳入了22项评估降压治疗干预颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的随机临床研究，其中5项研究（共287例患者）比较ACEI与钙拮抗剂降压治疗对高血压患者CIMT的影响。 Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940 45

波依定®降压治疗可延缓高血压患者的颈动脉粥样硬化进展，优于ACEI 2017/2/24 波依定®降压治疗可延缓高血压患者的颈动脉粥样硬化进展，优于ACEI 作为众多高血压患者选择的高度血管选择性长效CCB，非洛地平缓释片一方面有效控制血压，另外还提供了一些额外的益处，包括延缓高血压患者动脉粥样硬化进展，改善脑血供等等。对老年高血压患者提供额外获益，更有效预防高血压患者卒中的发生。 在这项随机、对照研究中，入选了82例合并颈动脉粥样硬化斑块的老年高血压患者，随机分组接受非洛地平5-10mg/d(n=42)和贝那普利10-20mg/d(n=40) 治疗，并用用高分辨超声技术分别在基线、治疗3个月、9个月及15个月后检测两组的血压和颈动脉内膜中层厚度(IMT)。 结果显示，治疗15个月后非洛地平组患者的IMT较对照组显著降低。 一项随机、对照研究，选择老年高血压患者合并颈动脉粥样硬化斑块82例 随机分为波依定®组(n=42)和贝那普利组(n=40) 用高分辨超声技术分别在基线、治疗3个月、9个月及15个月后检测两组的血压和颈动脉内膜中层厚度(IMT) 苏卫红等. 北京医学. 2009年第31卷第7期:416-8.

中国需重视卒中综合防治工作 3 1 以高血压为切入点进行全面的卒中预防 2 钙拮抗剂兼顾降压及降压外效应， 防治高血压患者卒中的机制确切 3 钙拮抗剂降低高血压患者卒中风险， 循证证据充分 4

探讨中国高血压患者预防卒中的临床研究 研究 发表时间 患者数 研究药物 一级预防 CNIT 成都市高血压干预试验 1994年 683例 硝苯地平平片 STONE 上海老龄人群中的硝苯地平研究 1996年 1632例 Syst-China 中国收缩期高血压研究 1998年 2394例 尼群地平 FEVER 非洛地平降低事件研究 2005年 9711例 非洛地平缓释片 二级预防 PATS 中国卒中后抗高血压治疗研究 1995年 5665例 吲达帕胺 PROGRESS 培哚普利卒中再发预防研究 2001年 6105例* 培哚普利 *39%为亚洲人群，来自中国和日本 Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. 成都市高血压干预试验协作组.中华心血管病杂志.1994;22:201-7. PATS Collaborating Group. Chin Med J, 1995,108:710-717 Gong L, et al. J Hypertens. 1996;14(10):1237-45. Progress Collaborative Group.Lancet, 2001,358, 358 :1033-1041

总 结 中国卒中发病率呈逐年上升的趋势，需采取有效措施进行预防干预 总 结 中国卒中发病率呈逐年上升的趋势，需采取有效措施进行预防干预 AHA/ASA卒中一级预防指南：高血压和无症状性颈动脉狭窄是卒中重要的可调控的危险因素 钙拮抗剂兼顾降压及改善高血压患者的颈动脉粥样硬化 降压外效应：钙拮抗剂具有确切的延缓高血压患者动脉粥样硬化的证据，被推荐用于治疗伴颈动脉粥样硬化的高血压患者 降压效应：强效降压、显著降低收缩压变异率，在亚洲人群中疗效更优

讨论 卒中急性期降压 (1-7-14D) ● 合并高血压急症： 主动脉夹层，ACS，急性左心衰（肺水肿）， 高血压脑病，子痫， ● 收缩压≥220mmhg ● 合并高血压急症： 主动脉夹层，ACS，急性左心衰（肺水肿）， 高血压脑病，子痫， ● 需溶栓治疗： 收缩压＜180mmhg

讨论 (降压治疗） 卒中二级预防 ● 降压目标： SBP ＜130-120mmhg （ ＜110mmhg ？） ● 联合用药： ● 急性期后启动（14D后） ● 降压目标： SBP ＜130-120mmhg （ ＜110mmhg ？） ● 联合用药： CCB+DD; CCB+ARB; CCB+DD+ARB

血管病变严重；常伴靶器官损害；多并心脑肾病变 血压变异性大；降压反应差；卒中高发 ● 个体化治疗：缓慢控制血压（4-8W） 老年单纯收缩期高血压（ISH) ● 常见：老年高血压70%以上 ● 危险评估：多为高危或极高危 血管病变严重；常伴靶器官损害；多并心脑肾病变 血压变异性大；降压反应差；卒中高发 ● 个体化治疗：缓慢控制血压（4-8W） 平稳控制血压（BPV↓） 优化联合治疗 （CCB+DD;CCB+ARB;CCB+ARB+DD）

（维持重要器官灌注，临床无不良反应） ● 及时调整治疗方案， 达到最适宜血压水平 ● 临床常见降压反应 DBP无明显下降 ● 及时调整治疗方案， 达到最适宜血压水平 （维持重要器官灌注，临床无不良反应） ● 临床常见降压反应 DBP无明显下降 SBP下降 DBP轻度下降（＜10mmgh，DBP＞70mmgh) DBP明显下降（＞ 10mmgh，DBP＞60mmgh) DBP明显下降（＞ 10mmgh，DBP＜60mmgh)

● 降压下限阈值J点： SBP： 一般人群 130mmgh 冠心病 130-120mmgh 慢性肾病 130-120mmgh 心衰 130-120mmgh 卒中 120-110mmgh DBP：一般人群和特殊人群 60- 70mmgh

谢 谢！