妊娠合并心脏病 三峡大学仁和医院 梁新国

妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死亡的重要原因之一，第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为1 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死亡的重要原因之一，第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为1.06％。

一、妊娠对心血管系统的影响 妊娠期、分娩期、产褥期

（一）妊娠期 血容量增加：妊6周开始，32～34W达高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。. 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加30％～50％（80ml）。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30％。5％出现“仰卧位低血压综合症”。

心率增加：妊中晚期出现，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。 心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.5～3.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音

（二）分娩期 为心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml～500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24％。

血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向内脏灌注。

（三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态

二、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

（一）先心病 左向右分流型 右向左分流型 无分流型

1、左向右分流型 房间隔缺损：＜1cm无症状，可耐受。＞2cm孕前手术。 室间隔缺损：＜1cm/m无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。 动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。

2、右向左分流型 法洛四联症、艾森曼格综合征 a、一般未行手术矫治活不到生育年龄 b、耐受力差 c、自然流产率高80％ d、母体和胎儿死亡率高30％～50％ f、不宜妊娠 g、经手术治疗，心功1～2级，严密观察后继续妊娠。

3、无分流型 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重度宜手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高3．5％～9％。胎儿死亡率10％～20％。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。 马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。

（二）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全

1、二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病2/3～3/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。 二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。 严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止

2、二尖瓣关闭不全 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。

3、主动脉瓣关闭不全 妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。

（三）妊娠期高血压疾病性心脏病 定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。 原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等

（三）妊娠期高血压疾病性心脏病 衰竭前常有干咳，夜间明显。 诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。 产后病因消除，不留器质性心脏病。

（四）围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病 特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓 病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关。 发生于产后3月内多80％，妊晚期10％。

临床表现 心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。 25％～40％患者出现相应器官栓塞症状。 X线片：心脏重大、肺瘀血。 心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。

超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。 部分患者死于心力衰竭 、肺梗死或心律失常 初次心力衰竭患者1/3～1/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。

治疗 应安静休息、增加营养和低盐饮食。 强心、扩张血管、有栓塞征象时适当应用肝素。 肾素血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂可长期治疗2年。 曾患有围生期心肌病，心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。

（五）心肌炎 可发生妊娠任何阶段 与病毒感染有关 心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，先表现上感，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适。 检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏扩大。

心电图示：ST段及T波异常，各种心律失常，特别有房室传导阻滞和室性期前收缩。 化验：白细胞↑、血沉↑、心肌酶谱增高等 治疗：病情控制良好，可严密监护下妊娠。心功能严重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大。 柯萨奇病毒感染所致的心肌炎，病毒可引起宫内感染

三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。 围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。 治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。 先心病及其它畸形发生率高。

心功能不良 药物毒性反应 异 常 结 局 遗传因素 室 缺 肥厚性心肌病

四、妊娠合并心脏病的诊断 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。 有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。

检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：心电图示有严重心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常。X线检查显示心脏明显扩大。超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。

诊断 根据病史、症状、体征及辅助检查。 心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死，伴有炎细胞浸润。

心脏病心功能分级 每月要重新评估一次喔! I 级 一般体力活动不受限 II级 一般体力活动稍受限 III级 一般体力活动显著受限 或有心衰史 IV级 不能进行任何活动

能否妊娠 心脏病变较轻 心功能I~II级 无心衰史及其它并发症

心脏病变较重 心功能≥ III级 有心衰史或并发症 肺动脉高压 活动风湿热 严重心率失常 紫绀型心脏病 细菌性心内膜炎

七、常见并发症 心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞

八、早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率＞110次/分，呼吸频率＞20次/分 夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失

九、防治 对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询， 以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。 孕产妇死因主要是心力衰竭。

（一）妊娠期 终止妊娠：不易妊娠者在妊娠12w前行人工流产。妊娠＞12w时应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对于顽固性心力衰竭者，为减轻心脏负担，应与内科大夫配合，在严密监护下剖宫取胎术。 定期产前检查 防治心力衰竭

防治心力衰竭 避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠。 高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10公斤，妊16w后食盐量不超过4～5g。 预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因。 动态观察心脏功能。定期 进行超声心动图的检查。

心力衰竭的治疗：与非孕妇女基本相同，应用强心药时要注意，一些药的浓度偏低，但对洋地黄耐受性差，注意毒性反应，不主张预防性应用洋地黄。不主张用饱和量。 控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕妇生命。

（二）分娩期 妊娠晚期提前选择分娩方式 阴式分娩及分娩期处理：心功能1～2级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。 剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能3～4级者。采用硬膜外麻。不宜妊娠者，同时行输卵管结扎术。可放宽剖宫产指征。

（三）产褥期 产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。 产后应充分休息并严密监护 应用广谱抗生素预防感染 心功能3级↑，不宜哺乳 不宜妊娠者，在产后一周行绝育术。

（四）心脏手术的指征 一般不主张在孕期 手术 在幼年、孕前或延至分娩后再行手术 必要手术时，一般选妊娠12w前进行 术前保胎、抗感染，术后给抗凝选肝素纳，不选华法林。

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