肝疾病病人的护理

讲授目的和要求 1 了解肝脏的解剖生理概要 2 熟悉肝脓肿的临床表现和诊断要点、肝脓肿病人的护理 3 熟悉原发性肝癌的病理、临床表现、诊断要点及处理原则 4 掌握肝癌病人的术前术后的护理，重点掌握并发症、介入治疗的护理

肝脏解剖生理

一 解剖 分段 国内 5叶 肝内血管胆管走向 国外两半8段 肝静脉门静脉走向 门静脉肝动脉肝胆管 分布一致 门静脉系统 肝静脉系统

肝 门 门静脉→ 左右干 ↘ 肝动脉→左右干→进入肝实质→第一肝门 肝总管→左右干 ↗ 左肝静脉↘ 中肝静脉 → 汇入下腔静脉→第二肝门 右肝静脉↗ 肝短静脉→下腔静脉→第三肝门

肝血供 肝动脉:25~30%，供氧40~60% 门静脉:75~70%，供氧60~40% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml

二 生理功能 泌胆: 代谢: 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝巨大的储备与再生能力

分泌胆汁: 每日600~1000ml 帮助消化脂肪吸收脂溶性维生素A D E K , 参与肝肠循环

代谢 糖碳水化合物脂肪蛋白质→糖原 糖原→葡萄糖 蛋白质 合成：白蛋白、凝血酶原纤维蛋白原 脱氨 将氨合成尿素，排出体外 糖碳水化合物脂肪蛋白质→糖原 糖原→葡萄糖 蛋白质 合成：白蛋白、凝血酶原纤维蛋白原 脱氨 将氨合成尿素，排出体外 转氨 氨基酸＿转氨酶＿氨基酸 脂肪 维持多种脂质的恒定性，保持一定浓 度和比例 维生素 参与代谢、储存维生素ABCD和K 激素 肝对雌激素、抗利尿激素有灭能作 用，醛固酮在肝内代谢 →

凝血功能 肝合成凝血因子ⅤⅦⅧⅨⅩⅪⅫ，储存维生素K

解毒 吞噬 代谢 ↘毒物 外来↗ 单核吞噬细胞系统 葡萄糖醛酸 →失去毒性或排出体外 分解氧化结合 → —————→ —————→

吞噬和免疫 K细胞吞噬血液中细菌抗原抗体复合物碎屑，清除出血液

肝再生能力很大，肝部分切除后可维持正常生理功能，约一年恢复到原来大小。但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。

肝 脓 肿 liver abscess 分类：细菌性 阿米巴性

细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess

细菌性肝脓肿 病因 病理生理 临床表现 诊断 护理

病因 细菌入肝途径: ①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G－大肠杆菌、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。

病理生理 细菌入侵，炎症反应扩散，单发或多发的脓肿，大量毒素吸收入血，毒血症 转为慢性，脓肿壁肉芽组织生长，纤维组织形成，临床症状减少

临床表现 一 症状 感染中毒症状:寒战高热，弛张热 一 症状 感染中毒症状:寒战高热，弛张热 肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀和炎性渗出物刺激，多为持续性胀痛或钝痛。可伴右肩牵涉痛或胸痛。 消化道及全身症状 乏力食欲减退，恶心呕吐

临床表现 二 体征: 肝区叩痛，肝大 脓肿位于肝前下缘表浅部位伴有右上腹肌紧张和明显触痛 巨大肝脓肿右季肋部饱满，破溃可出现弥漫性腹膜炎。

临床表现 三 并发症 腹膜炎 膈下脓肿 肝右叶脓肿穿破 膈下脓肿 肝右叶脓肿穿破 右胸内穿破 剧烈胸痛，寒战高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿，胸闷气急伴呼吸音减低或消失； 心包积液心包填塞 左叶脓肿 消化道出血 少数 胆管性脓肿穿破血管壁

诊断 病史 实验室检查 WBC高，中性粒90%以上，核左移 B超 X 线 B超引导下肝穿刺抽脓可确诊 细菌培养、药敏试验。

细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾 病 程 病     史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾 病     程 病情急骤严重，全身脓毒血症明显 起病较缓慢，病程较长，症状较轻 血液化验 WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性 白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌 多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。 诊断性治疗 抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转 脓肿 较小，多发 较大，多单发肝右叶

治疗 早期诊断，积极治疗 1 非手术 （1）支持治疗 （2）抗生素治疗 （3）经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术 2 手术治疗 （1）脓肿切开引流术 1 非手术 （1）支持治疗 （2）抗生素治疗 （3）经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术 2 手术治疗 （1）脓肿切开引流术 （2）肝叶切除术

治疗 1 非手术 （1）支持治疗 充分肠内肠外营养，纠正水电解质失衡，多次少量输血和血浆 1 非手术 （1）支持治疗 充分肠内肠外营养，纠正水电解质失衡，多次少量输血和血浆 （2）抗生素治疗 较大剂量。首选青霉素、氨苄西林加氨基糖甙类抗生素。细菌培养后选敏感抗生素 （3）经皮肝穿刺肝脓肿置管引流术 单个较大脓肿。置管引流后第二日生理盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。直径＜2厘米拔管。 （4）中药

治疗 2 手术治疗 较大脓腔或已穿破的脓腔 （1）脓肿切开引流术 a 经腹腔切开 多数 b 经腹膜外切开 肝右叶后脓肿 脓腔放置多空引流管，向胸腔穿破---胸腔引流 胆道感染------胆道引流 （2）肝叶切除术 慢性长期不愈

肝脓肿经腹腔切开引流术 ⑷伸入手指分开间隔 ⑴切口 ⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流 ⑵在最软处试验穿刺 ⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流

较大肝脓肿的处理 (2)肝脓肿灌注冲洗 ⑴肝脓肿对口引流 (3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿

护理 控制感染 病情观察 营养支持

护理 1 控制感染 （1）引流管的护理 固定 体位 严格遵守无菌原则： 冲洗脓腔 每日更换引流袋 观察记录引流液的性质和量 拔管

护理 （2）高热的护理 环境 病室温度 18~22℃湿度50~70% 保持舒适 观察体温变化 摄水量 2000ml每日 物理降温 环境 病室温度 18~22℃湿度50~70% 保持舒适 观察体温变化 摄水量 2000ml每日 物理降温 药物降温 消炎痛栓 注意药物不良反应

护理 2 病情观察 生命体征 腹部体征 腹膜炎 胸膜炎 有无中毒性休克 3 营养支持 2 病情观察 生命体征 腹部体征 腹膜炎 胸膜炎 有无中毒性休克 3 营养支持 进食高蛋白高维生素高热量的膳食纤维食物，必要输血，肠内肠外营养

肝肿瘤 tumor of the liver 恶性 原发性肝癌 primary liver cancer 继发性肝癌 secondary liver cancer 良性 少见

原发性肝癌 primary liver cancer

肝癌明星——傅彪

讲授主要内容 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 护理

概述 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。 40~49岁为多，男女之比为3~5:1。可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。

病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生 过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1

病因和发病机制 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾 吸虫 微量元素：铜、锌 钼

肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌

病理及分型 大体形态分型 新的分类 微小肝癌≤2cm 小肝癌 ＞ 2cm ≤5cm 大肝癌 ＞5cm ≤10cm 巨大肝癌＞ 10cm .弥漫型 米粒黄豆大小结节散布全肝。常因肝衰死亡。 .小癌型 癌块直径<3CM，或相邻二癌结节之和<3CM。 新的分类 微小肝癌≤2cm 小肝癌 ＞ 2cm ≤5cm 大肝癌 ＞5cm ≤10cm 巨大肝癌＞ 10cm

病理及分型 组织学分型 .肝细胞型 占90% .胆管细胞型 .混合型

巨块型

弥漫型

结节型

转移途径 血行转移 肝内发生最早，易侵犯门脉分支，肝外转移肺达半数 淋巴转移 至肝门淋巴结最多 种植转移

临床表现 起病隐匿，早期无特征性 就诊时多为中晚期 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。

临床表现 1、肝区疼痛　为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出现营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。

临床表现 3、肝脏肿大　中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。

特殊的临床表现 癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 低血糖症 10％－30％的肝癌病人可发生 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。 低血糖症 10％－30％的肝癌病人可发生 红细胞增多症 2％－10％的病人可发生 其它：高胆固醇血症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。

并发症 1．肝性脑病 2．上消化道出血 3．肝癌结节破裂出血 4．继发感染

实验室检查 肿瘤标记物检测 甲胎蛋白(AFP) 用肝细胞癌普查、诊断，判断疗效，预测复发 早期性 专一性 阳性率70%-90% 诊断标准 .AFP>500ng/ml，持续四周 .AFP由低浓逐渐升高不降 .APF>200ng/ml持续八周 .应排除妊娠和生殖胚胎瘤及活动性慢性肝病 AFP异质体：肝癌血清中LCA结合型>25%，良性肝病结合型肝病<25% F

实验室检查 肿瘤标记物检测 r-谷酰转移酶（r-GT2） 原发和转移阳性率达90%，特异性达97.1%，与AFP无关。 异常疑血酶原（AP） 肝癌阳性率达67% α-l岩藻糖苷酶 （AFU） 诊断敏感性为75%，特异性为90% 其他 酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPD –5）

影像学检查（定位） 超声影像 可查出直径2厘米的肝癌。对普查具有重要意义。 超声影像 可查出直径2厘米的肝癌。对普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径≤1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95％以上。 选择性或超选择性动脉造影（ ≤1厘米） 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。 但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。

MRI DSA

诊断标准 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。

诊断标准（卫生部医政司，1991) 临床诊断 如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： ①AFP≥200ug/L； ②典型的原发性肝癌影像学表现； ③无黄疸而ALP或GGT明显升高； ④远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； ⑤明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis

治疗 治疗原则 早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。 对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。术后5年生存率可高达56％ 对复发肝癌可行综合治疗和再切除。

治 疗 1 手术治疗： 根治原发性肝癌的最好方法，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好

治 疗 根治性切除 单发的小肝癌和微小肝癌， 单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，受破坏的肝组织＜30% 多发性肿瘤， ＜3个，且位于肝的一段或一叶 肝叶切除，肝段切除 半肝切除 肝硬化肝癌，距离肿瘤2cm外的根治性局部肝切除 姑息性切除

治 疗 手术探查不能切除肝癌的手术 液氮冷冻 微波 肝动脉插管化疗 根治性手术后复发的手术 可行综合治疗和再切除。5年生存率提高20％。

治 疗 2非手术治疗 （1）经肝动脉插管栓塞化疗（TACE) 有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC 、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，3～6个月必须手术切除 对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。 经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。 但术前行TACE的价值仍需商榷。

肝癌 腹主动脉 腹腔干 TACE 示意图 股动脉 导管

治疗 （2）局部治疗 冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。 射频消融 微波 肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。

（3）放射治疗 （4）免疫治疗 （5）中医治疗

肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。

肝脏移植术与肝癌 存在问题： 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80％，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等

护理评估 （1）健康史及相关内容 1 术前评估 1）一般情况 居住区 2）病因和相关因素 肝炎肝硬化，饮食，家族史 3）疼痛发生的情况 性质时间部位诱因 程度 4）既往史

护理评估 （2）身体状况 1）局部 有无肝大 肿块 2）全身 黄疸腹水恶病质 肝性脑病 3）辅助检查 定性定位

护理评估 （3）心理和社会支持 1）对疾病的认知能力 2）心理承受能力 3）家庭

护理评估 2 术后评估 出血 肝性脑病 膈下积液 脓肿

护理措施 加强心理支持，减轻悲哀 减轻或有效缓解疼痛 改善营养状况 并发症的预防和护理 介入治疗的护理

护理措施 1 加强心理支持，减轻悲哀 语言 行为 环境 2 减轻疼痛或有效缓解疼痛

护理措施 3 改善营养状况 （1）术前 饮食 少食多餐 营养支持 白蛋白 输血 （2）术后 术后禁食，静脉营养 肠蠕动恢复后进食

护理措施 4并发症的预防和护理 （1）出血 1）术前 ① 遵医嘱应用维生素K改善凝血功能 ②癌肿破裂出血 避免导致破裂的诱因，加强观察腹痛伴有腹膜刺激征，高度怀疑肿瘤破裂，积极抢救 2）术后 ①严密观察 ②体位与活动 ③引流液的观察与处理

护理措施 （2）肝性脑病 1）术前肠道准备 2）术后 ①病情观察 肝性脑病早期症状 ②吸氧 间歇吸氧3~4天 ③避免肝性脑病的诱因 ①病情观察 肝性脑病早期症状 ②吸氧 间歇吸氧3~4天 ③避免肝性脑病的诱因 上消化道岀血，便秘 –缓泻剂 ，禁用肥皂水灌肠 ④使用降血氨药物 谷氨酸钾谷氨酸钠 ⑤限制蛋白质入量 ⑥口服抗生素 ⑦静脉补充支链氨基酸

护理措施 （3）膈下积液积脓 1）引流管的护理 2）加强观察 一周后体温升高，右上腹疼，wbc↑ 3）脓肿引流的护理 4）加强支持治疗及抗生素的应用

护理措施 5 介入治疗的护理 1）术前准备与病人沟通 治疗的目的方法优点及注意事项 备皮 2）术后卧位 1）术前准备与病人沟通 治疗的目的方法优点及注意事项 备皮 2）术后卧位 3）密切观察穿刺侧肢体的皮色皮温足背搏动 4）导管护理 固定 无菌操作 无菌纱布包裹 肝素封管 拔管后局部加压15’卧床24小时

护理措施 5）栓塞后综合症的护理 ①发热 吸收热 ②肝区疼痛 ③恶心呕吐 ④WBC＜4*10 9，升WBC药物，加强防护 ⑤大量饮水，减轻毒副作用

健康教育 1 防治肝炎，饮食卫生，有肝炎病史定期查体 2 坚持后续治疗 3加强营养 4 保持大便通畅 5 注意休息 6 自我观察，定期复诊 7 精神支持

继发性肝癌secondary carcinoma of the liver 人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝儿发生的肿瘤 临床表现 a原发病的症状体征为主要表现 B肝区疼，肝大 辅助检查 AFP阴性，肝功正常 处理原则 处理原发灶的同时处理肝转移灶 肝叶切除 化疗 放疗

好好学习，天天向上！