医院感染环境卫生学 及消毒灭菌监测 曹银新 梅州市中医院感染管理科

典型医院感染事件回顾 2009年山西血透“丙肝事件” 2009年天津蓟县“新生儿感染事件” 2008年西安交大“新生儿感染事件” 2005年宿州10人“眼球事件” 1998年深圳妇儿医院手术切口感染

山西太原公交公司职工医院 山西煤炭中心医院血液透析感染事件 2008年12月至2009年1月，有47名患者在太原公交 公司职工医院进行血透，20名患者丙肝阳性。20名 阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行 血透。经卫生部专家检查，发现存在以下问题： 1.缺失有关规章制度 2.重复使用一次性血液透析器 3.存在诸多医院感染

天津蓟县新生儿医院感染事件 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院6例重症患儿转到北京 市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培 养为阴沟肠杆菌，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调 查发现以下问题： 1.漠视工作要求，存在安全隐患。不吸取西安教训 2.责任意识谈化，管理工作松懈。 3.建筑布局不合理，基本条件不完善。 4.忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识 5.消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷　

西安交大医院感染事件 2008年9月3日起至9月15日，西安交大附一院新生 儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿 大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日－15日相 继死亡。卫生部专家调查发现： 1.医院管理工作松懈，医院安全意识不强。 2.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 3.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 4.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……

医院感染管理工作不重视！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； 手术器械存在混用，未做到一人一用一灭菌； 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染； 操作过程中污染； 使用的医疗器材被污染。

深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万 深圳妇儿医院手术切口感染 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万 深圳妇儿医院手术切口感染 表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染

上海手术室医院感染 暴发流行事例 2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染 上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发

15个无菌手术包10个有大肠杆菌

什么是医院感染零宽容 （Zero Tolerance）？ 一种文化，一个目标，一种态度，一项追求 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析

医院感染管理的督查方式和内容 及目前的做法 以往如何查医院感染的 各科室是否消毒隔离规章制度？ 各种消毒灭菌记录本是否齐全？ 询问或现场查看内镜清洗消毒过程 各部门的空气细菌培养登记本 现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养 医务人员知识培训和考核记录 医院感染发病率和漏报率 目前做法 放弃形式，依据科学，追求实效 重视过程监控 能持续改进提高

环境微生物菌落总数卫生标准 范围 类别 空气 物体表面 医务人员手 Ⅰ 层流洁净手术室、层流洁净病房 ≤10 ≤5 Ⅱ ≤200 Ⅲ 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU ≤200 Ⅲ 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 ≤500 Ⅳ 传染病科及病房 － ≤15

卫生部文件卫医发〔2008〕27 号 《医院管理评价指南（2008 版）》的通知 1、部分评价指标 （一）法定传染病报告率：100％ （十三）清洁手术切口感染率：≤1.5％ （十六）医院感染现患率：≤10％ （十七）医院感染现患调查实查率：≥96％ （三十九）医疗器械消毒灭菌合格率：100％； 2、必须开展置管和手术切口的监测与管理

《医院感染管理办法》 《医院消毒技术规范》

第十二条 　医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第十三条　医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

监测目的 1、常规监测 ,了解医院环境中微生物污染情况，如细菌总数、种类及变化情况； 2、医院感染暴发流行时的调查 ,以便及时发现传染源及传播途径，保护易感者； 3、消毒灭菌效果监测； 4 、增强医护人员医院感染意识。

压力蒸汽灭菌的监测 工艺监测 化学监测 生物学监测 压力蒸汽灭菌的监测 工艺监测 化学监测 　生物学监测

压力蒸汽灭菌监测内容包括 (1) 物品的包装与摆放是否有利于蒸汽的穿透和空气的排除； (2) 灭菌器的运行状况，包括灭菌器的维护保养、操作手册 (流程图)、仪表(压力计、温度计)是否齐全和准确，灭菌时温度和时间是否达到规定的要求； (3) 化学和生物指示剂的结果是否达到合格要求； (4) 对灭菌后物品抽样作无菌检查试验，以观察有无细菌生长； (5) 所有的灭菌操作和检测记录是否齐全和实事求是（设立专用的记录簿）。

工艺监测：用登记本记录或机器自动打印，主要记录内容包括灭菌时间、灭菌温度、灭菌持续时间，灭菌物品种类等。

　　　　 　化学监测 目前商品化的化学指示监测器材有指示胶带、指示卡和B-D试纸。 指示胶带用于粘贴于物品包外层，胶带变色，表明该物品经过了灭菌处理。 化学指示卡能指示灭菌所能达到的温度和温度持续时间，间接反映可能达到的灭菌效果。 B-D试纸用于测定预真空压力蒸汽灭菌时柜内物品包中空气是否抽尽。

　　　　生物监测 指示菌片用对湿热抵抗力最强的嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953）制成，细菌含量为5×105～5×106cfu/片。 检测方法：将 2 支嗜热脂肪杆菌芽胞菌片放于小布包内，置于标准试验包中心部位。 结果判定：根据细菌培养判定灭菌物品上微生物全部杀灭与否，是压力蒸汽灭菌器灭菌效果的确切判定指标。

化学消毒与灭菌的监测 监测的必要性 主要观察项目

化学消毒主要观察项目 (1) 消毒剂的选择是否恰当； (2) 消毒剂溶液的浓度是否准确； (3) 作用时间是否满足要求； (4) 消毒剂对微生物的作用效果； (5) 消毒剂的污染情况。

　消毒剂溶液浓度的监测 《消毒技术规范》规定的测定法有二种：化学测定法和试纸测定法。 目前采用的测试纸有： G-1型消毒剂浓度试纸 戊二醛浓度测试卡

G-1型消毒剂浓度试纸 适用范围：可用于过氧乙酸、含氯消毒剂 使用方法：取试纸条浸于消毒剂溶液中1～2秒后取出，半分钟内，在自然光下与标准比色板比较，直接读出所测消毒液所含有效成份浓度值。时间超过1分钟，颜色逐渐消退。 注意：消毒液有效成份大于 1000mg/L 时，消毒液稀释后再测定。G -1 型消毒剂浓度试纸保存应注意阴凉、避光、防潮。在有效期内使用。

戊二醛浓度测试卡 适用范围：可用2%戊二醛 使用方法：将测试卡的色块浸没于待测消毒剂溶液中1～2秒后取出，用色块部分沾一下瓶盖上的纸垫，去除多余的液体，横置于瓶盖上等候5～8分钟，观察色块颜色变化，若色块变黄色，表示该戊二醛溶液的浓度大于2%，若色块全部或部分仍有白色，表示该戊二醛浓度小于2%。 注意：戊二醛试纸在有效期内使用，该试纸不适用含酚戊二醛的测试用。

消毒效果的细菌学监测 消毒液细菌培养的目的？ 为什么要用中和剂？ 中和剂的种类有哪些？ 消毒效果的细菌学监测 消毒液细菌培养的目的？　　 为什么要用中和剂？ 中和剂的种类有哪些？

消毒剂采样中和方法 消毒剂种类（1ml） 中和剂种类(9ml) 醇类（75%酒精） 酚类消毒剂 普通营养肉汤，不需加中和剂，稀释即可 　　　消毒剂采样中和方法 消毒剂种类（1ml） 中和剂种类(9ml) 醇类（75%酒精） 酚类消毒剂 普通营养肉汤，不需加中和剂，稀释即可 含氯消毒剂、含碘消毒剂（碘伏等）、过氧化物消毒剂（过氧乙酸、过氧化氢） 含0.1%硫代硫酸钠的营养肉汤 醛类消毒剂（2%戊二醛等） 含0.3%甘氨酸的营养肉汤

紫外线消毒的监测 紫外线消毒用途 紫外线消毒主要观察项目 紫外线消毒的监测 紫外线消毒用途 紫外线消毒主要观察项目

　　　紫外线消毒主要观察项目 (1) 外线灯使用中管理（清洁、使用时间的记录）。 (2) 室内灯管装置的数量是否符合要求？对于Ⅲ类环境（包括儿科病房，妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间），紫外线灯一般按每m3空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。 (3) 使用场所的条件（空气中灰尘、相对湿度、人员活动情况等）。 (4) 灯管的辐射度值。 (5) 消毒的细菌学效果。 (6) 照射剂量

紫外线消毒效果监测 物理监测 化学监测 生物监测 紫外线消毒效果监测 物理监测 化学监测 生物监测

物理监测是指辐照度值的测定：辐照度值是紫外线一个重要监测项目，可用于对灯管性能的了解及通过所测结果计算消毒中使用的剂量或照射时间。对该值的测定，国内大多数医院多以辐照度值测定低仪进行。每年定期测定1～2次。

化学监测又称为紫外线强度照射指示卡监测法，用化学指示卡测定。化学指示卡较粗糙，不如辐照度值测定仪的结果准确，但基本可将合格和不合格的灯管分开来。

生物监测：采用杀菌效果测定：二种方法 一是使用已知细菌芽孢测定其杀灭率， 二是对空气现场消毒的监测，采样可用平板沉降法进行。其评价以能达到国家卫生标准为合格。

采样方法 空气采样方法 物体表面采样方法 医护人员手和皮肤粘膜采样方法 使用中消毒剂与无菌器械保存液采样方法 内镜及附件采样方法 血液透析净化系统的采样方法 医疗器械灭菌效果的采样方法

空气采样方法 采样时间：在消毒处理后（紫外线照射0. 5～1小时后）采样。紫外线灯按每m3空间装紫外线灯瓦数 ≥1 空气采样方法 采样时间：在消毒处理后（紫外线照射0.5～1小时后）采样。紫外线灯按每m3空间装紫外线灯瓦数 ≥1.5W，计算出装灯数。 布点方法：室内面积≤ 30 m2,设内、中、外对角线 3 点, 内、外点布点位距墙1m处；室内面积>30m2,设四角及中央5点, 四角布点距墙1m。 采样方法：平板暴露法。将平板从内到外或顺次（同一路径）放在各采样点，采样高度为距地面1.5m处，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。

注意事项 1、采样前关好门窗和空调 ,无人走动情况下 2、对于Ⅲ类环境（包括儿科病房，妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间），紫外线灯一般按每m3空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。 3、Ⅱ类环境包括普通手术室、供应室洁净区、ICU。可选用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器进行空气消毒。这些空气消毒器可用于有人在房间内空气的消毒。 4、Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房，只能采用层流通风。

　层流百级手术室（Ⅰ类环境） 采样时间：洁净系统已运行40分钟，在消毒处理后操作前进行采样。 布点方法：同上。布点时注意避开送风口。 采样方法：平板暴露法（同普通房）。送检时对层流洁净手术室的中央手术区和周边区平板有明显标识。 关于空气细菌含量监测：目前广州市 CDC来我院监督检验采样空气培养仍按2000年版的医院感染管理规范操作。对大院手术室二室的采样5个点。

物体表面采样方法 采样时间：在消毒处理后，进行采样 采样面积：100cm2 采样方法：用5×5cm2的规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装5ml采样液的试管中送检。如果物体表面用消毒剂进行过消毒处理，则应该到检验科取含相应中和剂的培养基进行采样送检。 采样范围：治疗台、治疗车、超净台、病人床、门把手等。

医护人员手和皮肤粘膜采样方法 采样时间：消毒后，待消毒液干后立即采样。 采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水棉试子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各2次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有5ml采样液的试管内送检。如果采样前手采用消毒剂消毒的则应该到检验科取含相应中和剂的培养基进行采样送检。在检验单上注明采样面积。

采样范围：包括护士、医生、医技人员、护工、进修生、实习生等人员的手表面，目前各科室按感染办与护理部下发了表格进行采样，但这些人员的手表面要按时间轮流做监测。 皮肤粘膜采样：用5cm×5cm的标准规格板，放在被检皮肤处，用浸有含有相应中和剂的培养基液体的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有5ml采样液的试管内送检。

使用中消毒剂与无菌器械保存液采样方法 采样时间：使用中的消毒剂与无菌器械保存液。 采样量及方法：在无菌条件下，用无菌注射器抽取1ml使用中消毒液或灭菌液，加入9ml含相应中和试剂的培养基中，混匀即时送检。

　　　内镜及附件采样方法 采样时间：采用消毒或灭菌后的内镜及附件。 采样量及方法： 软式内镜：采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的培养液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。 硬式内镜及内镜附件（活检钳、切开刀等）：用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面< 100cm2 ，取全部表面；被采表面≥100cm2 ，取100cm2 。

　　血液透析净化系统的采样 采样时间：使用中的出口、入口透析液、反渗水、置换液；消毒后的复用透析器。每月1次，若采样结果超标时，须重复检查，怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。 采样量及方法：出口、入口透析液、反渗水、置换液：在无菌条件下，用无菌注射器抽取5ml使用中出口、入口透析液、反渗水、置换液，加入无菌试管中即时送检。 复用透析器：用无菌注射器抽取5ml含相应中和剂的缓冲液，从管口注入，用15ml无菌试管另一端出口收集，及时送检，2小时内检测。

　　医疗器械灭菌效果的监测 采用常规监测法评价医疗器械灭菌效果。 采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。 采样方法：主要有灭菌器的科室如手术室、供应室和口腔科，胃肠镜室等。将灭菌后的物品按感染科与护理部下发的通知送检即可。 注意事项：每月进行1次监测，目前一次性医疗用品我院不作灭菌效果的监测，由供货厂家出具质控报告（无菌试验报告）。

监测要求及注意事项

1、各科室的监测项目和监测时间按感染科下发的“月、季监测项目表”，从行政网上下载。 2、采样时严格掌握无菌操作，做监测前要洗手或手消毒，以保证结果的准确性。采取的标本要有代表性及足够的样本量。 3、空气、工作人员手、皮肤粘膜、物体表面，消毒后采样；消毒液、灭菌液在使用中采样，标本与检验单同时送检验科细菌室。

4、做空气培养监测时要注意：如果该房间长时间不用（如内七科房骨髓移植病房 ）可以不做监测，但在下次收住病人之前要做细菌培养，培养合格后病人方可入住。 5、做空气培养采样结束时，将平板反转，如有可能可用透明胶将平板粘住，并在平皿底部标明采样部位。

6、物体表面、手、皮肤粘膜采样时,尽量用大小一致的无菌棉签，并将棉签通过采样管壁挤压，以除去多余的采样液，使之处于湿润状态，而不是浸泡状态，然后按30°角度轻轻地有顺序地，用力均匀地来回涂抹采样，禁止用干棉签采样。 采样规格板，目前各科室用硬纸皮自制，高压灭菌后备用。

7、培养结果科室取回保存备查，如结果超标检验科即用电话通知，科室接到电话后，重新消毒处理再采样培养。 8、填写化验单要求：写清科室、标本、采样人姓名、采样时间（当时）及培养目的，填写消毒、灭菌液标本要写清消毒、灭菌液名称和用途（如：2％戊二醛手术器械盘或纤支镜浸泡液）及培养目的（细菌培养＋计数）。

9、采消毒液、灭菌液时，用一次性注射器（5ml）无菌操作抽取1ml，加入9ml含相应中和剂的肉汤培养基内，1小时内送检。 10、科室如有皮肤消毒用安尔碘、75%酒精和消毒用2%戊二醛，则每季度抽其中一种做。

11、采样后送检时间不得超过6小时，如果标本保存于0℃～4℃，则不得超过24小时。 12、采样后原则上不要护工送检，实在忙可将送检标本放在一容器内让护工送检，不能让护工用手拿着标本送检。

13、正确选用中和剂（按消毒剂种类不同选用含相应中和剂的培养基） 。 14、重点监测科室，当月15日前完成医院感染监测；非重点监测科室当月15～30日完成医院感染监测。监测护士休假要认真交班，保证完成本科感染监测工作。

15、紫外线灯监测，全院每半年监测一次，由总务科负责，科室保留监测结果。 16、所有监测用的指示卡、浓度测试纸均应有有三证，并在有效期内使用。

建 议 1 各科室由护士长牵头，感染监控小组长参加，重新整理各科室感染预防控制与消毒灭菌监测标准操作规程（SOP），内容包括医院感染监测，器械清洗消毒等。 2 增加主动性和自觉性，想方设法做好本科室的感染管理工作。如做空气培养，房间的面积是多少？应该用几个平板？

手术室的焦点问题

外科手消毒时可以免刷手吗？ 答：可以不刷手，但必须做到彻底清洗双手与指甲缝隙。    外科手消毒可有两种方式：一是传统的方法，先刷手再消毒；二是按厂家说明，直接使用乙醇类揉搓剂进行外科消毒。至于外科手消毒时是否需要刷手，一直存有争议。反对者认为，刷手容易损伤皮肤，从而破坏皮肤的保护性屏障作用；而支持者则担心少了一道机械除菌的工序，指甲下和皮肤皱褶处的细菌能否被清除。最新研究证实，外科手消毒时刷手与否并不影响到手术部位感染率。     所以，目前上述两种外科手消毒方法都是可行的，但应特别强调，无论是否刷手，消毒前的彻底清洗双手还是十分必要的；如果使用刷子，应选用软毛刷子，以免损伤医务人员的皮肤，并定期检查，剔除不合格产品。

连台手术时的消毒有哪些要求？ 要清场与消毒。房间的空气消毒要求间隔时间为消毒机8-10个循环风量。 各级别洁净手术室的自净时间:100级小于等于15分钟；1000级小于等于25分钟；10000级小于等于30分钟；300000级小于等于40分钟。

手术室需要定期大扫除吗？ 需要。医院手术量不断增加，可说手术室在连轴转，无论是普通还是层流手术室，日常无法彻底清洁。每周一次彻底的大扫除，所有的墙面、物体表面，仪器死角都要进行彻底擦拭消毒。可采样轮回方式。

洁净手术室分级管理规定 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 等级 手术室 名称 切口类别 适用手术 特别洁净手术室 标准洁净手术室 一般洁净手术室 准洁净 关节置换、器官移植及脑外科心脏外科和眼科等无菌手术 Ⅱ 标准洁净手术室 胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普外科中的一类切口无菌手术 Ⅲ 一般洁净手术室 普通外科(除去一类切口手术)、妇产科等手术 Ⅳ 准洁净 肛肠外科及污染类等手术

门诊手术室的管理标准与 住院部的手术室要求一样吗？ 两个手术室在布局、流程等方面要求是一致的，但在配置、管理等方面有所不同。 配置方面：门诊手术以局麻为主，因麻醉方式的不同，住院部手术室各手术间须配备麻醉机，因此住院部手术室的配置要高于门诊手术室。 管理方面：住院病人术前检查完善，手术前需经过严格的术前准备，进手术室前须沐浴更衣，推车送入等。而门诊病人难以达到上述要求。 当然，如果住院部手术室利用不足，或门诊病人同住院病人一样做好完善的检查和严格的准备，进入住院部手术室手术也是可以的。

连台手术是否需要更换手术衣？ 不必更换洗手衣（无污染），必须更换手术灭菌衣！

手术进行期间有没有具体的人数限制？？ 没有。《规范》规定应严格限制手术室内人员数量。进入手术间的人数应在满足手术需要时降低到最少人数，严格控制人员流动是标准。严格限制观摩手术人员。

艾滋病人手术，工作人员着装有什么要求？ 没有什么特殊的。一次性手术衣，双层手套，护目镜，面罩。鞋要注意，一定要是包头的鞋，不得穿拖鞋，防止锐器掉落伤到脚。手术中使用无接触传递法。做好个人防护和标准预防，术后消毒与处理。

设备商可以参与手术吗？ 根据医师执业法及护士管理办法,设备商绝对不能参与医疗活动。故不得进入手术室参与手术。特殊情况需要指导仪器操作，可用镭射笔或监控系

谢谢