新制醫院評鑑 病歷書寫注意事項 〈內科〉 陶宏洋 高雄榮總

報告要點 大家寫病歷 (必要項目多與主治醫師相關，除親自書寫外另須副簽，評論及必要時予以修改) 每日寫病歷 寫好的病歷(POMR-SOAP)(前後呼應) (A:assessment 說明現況，not Dx.) 住院診療計畫說明書 出院計畫說明書

住院診療計畫說明書-1 醫療人員： __________________ 女士/先生，您好：您於_____年_____月_____日入本院住院治療，初步診斷為 。 您的主治醫師是 醫師。 您的住院醫師是 醫師。 您的護理長是 護理長。全責護理師是 護理師。 住院期間，我們依您的病程安排適當必要的處置，初步診療計畫包括： 診斷計畫：  治療計畫：  衛教計畫及其他醫療建議：    若有任何問題您可以向護理人員或醫師反映，我們會協助您處理，祝您早日康復！ 說 明 人簽 名： 醫 師 病 房 護 理 長簽 名： 護理長

住院診療計畫說明書-2 病人/親屬: 經過以上說明，本人已經了解此次住院的診療計畫。本人提出之問題________，已經說明並已了解。 病人 簽 名： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 親友 簽 名： 與病人之關係： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名，「與病人之關係」欄應予填載。

出院計畫說明書-1 醫療人員： __________________ 女士/先生，您好：   醫療人員： __________________ 女士/先生，您好： 您於_____年_____月_____日入本院住院治療，並將於_____年_____月_____日出院。 您的診斷為 ，住院期間的診療經過及未來的預後情況為 。 出院後的注意事項如下: 生活起居、飲食部份： 藥物治療部份： 其它注意事項：   門診回診日期定於____年____月____日於 科_____診間 醫師 (門診位置在_____大樓_____樓)( □已預約掛號；□尚未預約掛號) 祝福您平安順利，但如有以下狀況出現時請您務必提高警覺並提早因應。 如有 時，請您 。  說 明 人簽 名： 醫 師 病 房 護 理 長簽 名： 護理長

出院計畫說明書-2   病人/親屬: 經過以上說明，本人已經了解此次住院的診療經過及出院後的注意事項。本人提出之問題_________________________________________________________ ，已經說明並已了解。 病人 簽 名： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 親友 簽 名： 與病人之關係： 日期： 年 月 日 時 間： 時 分 當病人本人可了解說明但無法簽名時請親友簽名，「與病人之關係」欄應予填載。

新制教學醫院評鑑試評基準及評分說明95年04月04日會議修訂 第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P8 項次,評鑑基準,評分說明 2.1.6 實習醫學生病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、 門診病歷及出院病歷摘要）完整且品質適當

評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎入院病歷： 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等基本個人資料之紀錄。 主訴扼要有重點。 現況病史各項問題及病情依時序完整記錄，並呈現其對病史、症徵及綜合歷程之思考、以及分析有關之重要資料。 過去病史、器官系統評估、社會關係史、家族史、過敏史等完整無缺。 理學檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、呼吸、心跳等資料。 各器官系統之理學檢查完整，並有紀錄。 有完整之初步診斷、診療計畫及問題導向之病歷紀錄。

評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎住院過程病歷： 每日應有前後連貫性之病情記錄。 依問題導向、病歷紀錄書寫完整。 開立之檢驗合理未濫用，結果應解讀，影像檢查結果應描繪。 治療用藥合乎規範，無濫用抗生素、胃腸藥、軟便劑、鎮靜劑、血液成分等。 轉科、轉病房（如加護病房）、輪班換人及超期住院者均應有病情摘要。

評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎門診病歷： ◎出院病歷摘要：（應包括下列內容） 初次看診紀錄完整。 複診病歷品質佳（病情之陳述具連貫性 - 如progress notes）。 開立之檢驗合理。 治療之品質佳 ◎出院病歷摘要：（應包括下列內容） 所有住院病歷之摘要 住院過程 檢查結果 最後診斷 出院計畫（包括轉診）

評分說明 醫院有明確規範病歷品質如下： C：實習醫學生所寫病歷符合上述標準，內容完整且品質尚可。 B：實習醫學生所寫病歷符合上述標準，內容完整且品質良好。 A：實習醫學生所寫病歷符合上述標準，內容完整，有病歷摘要且品質優良。

第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P9 項次,評鑑基準,評分說明 2.1.7 必 主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有核簽及 必要時予以修改

第二章 教學訓練計畫與成果 一、實習醫學生訓練計畫………….P9 C：所抽查病歷中50％以上，主治醫師對實習醫學生之病歷記 載有核簽及必要時予以修改。 B：主治醫師有對實習醫學生進行病歷教學，並有具體教學方 式及內容，且所抽查病歷中75％有核簽及必要時予以修改。 A：醫院有加強實習醫學生病歷書寫能力之教學活動，執行成 效良好，且所抽查病歷中100％有核簽及必要時予以修改。 [註]： 1.委員抽查之病歷含住院中病歷及已歸檔之出院病歷。 2.自本試評基準公告後之病歷須以上述評分說明查核。

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 2.2.7必 住院醫師病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、門 診病歷及出院病歷摘要）完整且品質適當

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎入院病歷： 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等基本個人資料之紀錄。 主訴扼要有重點。 現況病史各項問題及病情依時序完整記錄，並呈現其對病史、症徵及 綜合歷程之思考、以及分析有關之重要資料。 過去病史、器官系統評估、社會關係史、家族史、過敏史等完整無缺。 理學檢查記錄身高、體重、血壓、體溫、呼吸、心跳等資料。 各器官系統之理學檢查完整，並有紀錄。 有完整之初步診斷、診療計畫及問題導向之病歷紀錄。

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎住院過程病歷： 每日應有前後連貫性之病情記錄。 依問題導向、病歷紀錄書寫十分完整。 開立之檢驗合理未濫用，結果應解讀，影像檢查結果應描 繪。 治療用藥合乎規範，無濫用抗生素、胃腸藥、軟便劑、鎮 靜劑、血液成分等。 轉科、轉病房（如加護病房）、輪班換人及超期住院者均 應有病情摘要。

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎門診病歷： 初次看診紀錄完整。 複診病歷品質佳（病情之陳述具連貫性 - 如 progress notes）。 開立之檢驗合理。 治療之品質佳

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下： ◎出院病歷摘要：（應含括下列內容） 1. 所有住院病歷之摘要 2. 住院過程 3. 檢查結果 4. 最後診斷 5. 出院計畫（包括轉診）

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 醫院有明確規範病歷品質如下： C：住院醫師所寫病歷符合上述標準，內容完整且 品質尚可。 B：住院醫師所寫病歷符合上述標準，內容完整且 品質良好。 A：住院醫師所寫病歷符合上述標準，內容完整， 有病歷摘要且品質優良。

第二章 教學訓練計畫與成果 一、住院醫師訓練計畫………….P11 2.2.8必 主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽及必要時予以修改 C：所抽查病歷中50％以上，主治醫師對住院醫師之病歷記載有複簽及必 要時予以修改。 B：符合C標準，且主治醫師有對住院醫師進行病歷教學，並有具體教學方 式及內容，且所抽查病歷中75％有複簽及必要時予以修改。 A：符合B標準，且醫院有加強住院醫師病歷書寫能力之教學活動，且主治 醫師對病歷記載之評論、建議及複簽執行成效良好，且所抽查病歷中100 ％有複簽及必要時予以修改。 [註]： 1.委員抽查之病歷含住院中病歷及已歸檔之出院病歷。2.自本試評 基準公告後之病歷須以上述評分說明查核。

第四章 臨床師資培育及繼續教育 4.2.2 ㄧ般醫學基本能力之繼續教育（如病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理與法律、感染管制、實證醫學及病歷寫作等） C：定期對全院醫師主辦一般醫學基本能力之繼續教育，並有紀錄可查。 B：對外辦理一般醫學基本能力之繼續教育。 A：舉辦一般醫學基本能力之繼續教育成效良好，醫師參與踴躍，對繼續教育滿意度高。

第五章 學術交流與社區功能及角色 5.1.1必 C：有實質縱向及橫向之合作醫療院所，並有紀錄可查。合作內容包括主治醫師、住院醫師及其他醫事人員之培訓及學術交流。 B： 1. 與合作之醫療院所合作關係良好。除主治醫師、住院醫師、其他醫事人員之培訓、學術交流，尚有醫療資訊或病歷資料影像之流通及互相轉介病人之系統。 2. 協助合作之醫療院所擔任區域醫療水準提升之輔導。 A：與合作醫院之交流合作計畫實際成效優良，並有實例可佐證。

新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當 必5.1.4.1 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討 (1/2) 符合下述者評為C： 1) 病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史(含家庭、職業等)及理學檢查適當。 2) 主治醫師需親自診察評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化及對於治療反應之處置。 3) 住院紀錄：包括病史、身體檢查(尤其是局部所見) 、臆斷與診療計畫等。

新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當 必5.1.4.1 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討 (2/2) B或A：符合C項，且 1) 一般檢驗及檢查適當，使病人可得到迅速、安全、正確及 整體的病情評估及診斷。 2) 病程紀錄品質，含TPR 表上特殊檢查及治療之紀錄完整。 3) 各項檢討會要點之紀錄。

新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當 5.1.4.5門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式，並向病人說明 (1/3) 符合下述者評為C： 1) 病歷應完整詳實且病人之主訴病史及理學檢查適當。病歷之完整詳盡應包括： a. 病人主訴及現在病史。 b. 過去病史、家族史、藥物過敏史及旅遊史。 c. 職業及工作概況。 d. 理學檢查適當並包括身高、體重等項。 e. 檢查項目適當，使病人得到迅速、安全正確及整體之病情評估及診斷。

新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當 5.1.4.5門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式，並向病人說明 (續2/3) 符合下述者評為C： 1)病歷應完整詳實且病人之主訴病史及理學檢查適當。病歷之完整詳盡應包括： f.處方，包括藥名、劑量、天數及服用方式。 g.其他治療方式。 h. 治療效果。 i. 病史獲取之對象。 j. 主治醫師全名簽名或蓋章。 2) 主治醫師需親自診察。

新制醫院評鑑基準說明 第五章適當的醫療作業 5.1 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 5.1.4 病歷記載內容適當 5.1.4.5門診病歷應詳實記載病況變化、檢查結果及治療方式，並向病人說明 (續3/3) B或A：符合C項，且 1) 一般檢驗及檢查適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 2)病人歷次之門診病歷紀錄品質良好，並可看出檢查結果及治療反應。

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 5.2.1.1依明確住院準則適當收治病人 (1/2) 符合下述者評為C： 1) 住院目的明確，並納入病歷紀錄。 2) 有傳達訊息給相關部門的機制，訊息可反映於護理計畫等，並由各部門依據任務活用。 3)應有合理的住院病人疾病之嚴重度及適當性

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 5.2.1.1依明確住院準則適當收治病人 (2/2) B或A：符合C項，且 1)上述3項確實執行且成效優良。 2)若設立有精神科住院病房之醫院，應評估是否適當執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明。 3)若設立精神科住院病房之醫院，病人應確實依據『精神病人照護體系權責劃分表』，分類並妥善治療，並定期檢討。

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 5.2.1.2評估並記載病人住院時之身體上、心理上，及社會上的狀態 符合下述者評為C： 1)病人住院時，應有系統而客觀收集病人相關資訊，並完整而系統的記錄。 2)紀錄內容包括病人主訴、現在症狀、病歷、特別事項、身體檢查情況、營養狀況、身體機能、需要護理及照護程度、精神、心理及社經狀況等。 B或A：符合C項，且上述內容應紀錄完整且詳實

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.1 住院政策明確 5.2.1.3應向病人說明其病症及住院之必要性 符合下述者評為C： 應將病情及住院理由向病人說明，並記載在病歷中，確認病人同意或由病人簽署同意書，且符合相關法令規定。 B或A： 符合C項，且病人能充分瞭解病情、住院及治療之必要性。

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.2 製作住院診療計畫並適切地檢視之 5.2.2.1製作完整且適當之住院診療計畫 符合下述者評為C： 1)明訂符合住院目的之檢查計畫、治療計畫，並依規定記錄。 2)適當、適時地向病人或家屬說明住院診療計畫。 3)計畫內容包括住院目的、病名、治療經過、檢查計畫、治療計畫、護理計畫、復健計畫，以及記錄說明計畫的時間及過程。 B：符合C項，且紀錄內容應使醫療團隊或其他執行照護之同仁理解。A：符合B項，且訂定診療計畫應重視醫療小組成員意見，及獲得病人和家屬同意，並評估臨床路徑的應用狀況。如果沒有臨床路徑的機制，應確認團隊醫療制度化狀況。

第五章適當的醫療作業 5.2 住院診療計畫 5.2.2 製作住院診療計畫並適切地檢視之 5.2.2.2檢討病人之出院計畫 符合下述者評為C： 1) 以輔導出院為前提，考慮醫療照護之持續性，訂定出院照護方針及計畫。 2) 在其過程上應與各工作人員(如：社工人員、護理人員、復健相關治療人員、藥事人員)連繫，進行諮商、調整、合作。 B或A： 符合C項，且應確認出院時之指導者、未來可支援的醫院或居家服務等之連繫合作、照護保險的申請手續、諮商業務等，並有紀錄。

結語 大家寫病歷 (必要項目多與主治醫師相關，除親自書寫外另須副簽，評論及必要時予以修改) 每日寫病歷 寫好的病歷(POMR-SOAP)(前後呼應) (A:assessment 說明現況，not Dx.) 住院診療計畫說明書 出院計畫說明書

The End

95 年度新制醫院評鑑暨教學醫院評鑑說明會－講師說明與Q＆A Q17、講義5.1.4.5 中有提到，門診病歷應符合十項才能評為C，在門診部分因為時間短暫，請問此項是針對初診病人還是複診病人，還是只有住院病人？ A17：對於門診病歷記載之要求，若為初診病歷須詳細填寫，複診則是重點描述即可。

95 年度新制醫院評鑑暨教學醫院評鑑說明會－講師說明與Q＆A