脓毒症诊断和治疗进展

对脓毒症的认识 “sepsis”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解

主要内容 定义 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 特点 治疗

定义 2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应 脓毒症综合征(1989年由Bone等提出) 争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵 脓毒症综合征(1989年由Bone等提出) 低体温(<96°F), 或体温过高(>101°F) 心动过速(>90次/分) 呼吸过速(>20次/分) 临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍 将脓毒症与器官功能障碍联系起来, 但既然脓毒症是一综合征, “脓毒症综合征”就多少显得有些冗余

Bone假说示意图 促炎机制 抗炎机制 脓毒症 正常状态 SIRS状态 CARS状态 MARS状态 促炎机制 抗炎机制 正常状态 SIRS状态 Systemic inflammatory Response syndrome CARS状态 Compensated anti-inflammatory Response syndrome MARS状态 mixed anti-inflammatory Response syndrome 脓毒症

定义 菌血症：血中有细菌，血培养证实 败血症：血中有微生物或其毒素 全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少两项: 发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C 心动过速：心率 > 90次/min 呼吸急促或过度通气：R > 20次/m或PaCO2 < 32 mm Hg 白细胞过多或过少：WBC > 12.0  109/L或 < 4.0  109/L或幼稚细胞 > 10% ACCP/SCCM共识会议

菌血症 其他 真菌 败血症 血源性感染 SIRS 创伤 寄生虫 病毒 烧伤 其他 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系

定义 脓毒症：与感染相关的SIRS 然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义 1991年ATS和SCCM共识会议提出 然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议(2001年) 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性, 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应

脓毒症的诊断标准 感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促 精神状态改变 感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促 精神状态改变 无法解释的高糖血症 Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63

脓毒症的诊断标准 炎症参数 组织灌注参数 白细胞过多或者过少 C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 无法解释的高乳酸血症 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑

脓毒症的诊断标准 器官功能障碍参数 无法解释的低氧血症 急性少尿 凝血异常 肠梗阻 高胆红素血症 血小板减少

定义 2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的病理性过程 脓毒症: 已证明或疑似的感染, 以及炎症反应的一些症状和体征 严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症 Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56

严重脓毒症 心血管：S≤90mm Hg，或平均动脉压≤70mm Hg，对静脉补液无反应 肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏 呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，≤200 血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％ 不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0 mEq/L，血浆乳酸>1.5倍正常值高限 足够液体复苏：PAWP≥12mm Hg，或CVP≥8mmHg

脓毒症休克 严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S<90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或 需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg

定义 顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管收缩剂无反应 多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定

器官功能障碍一些普遍使用的标准 重度 轻度 低血压状态, 对升压药无反应 射血分数(EF)下降,持续的毛细血管渗出 心血管 运动及感觉神经联合缺陷 轻度感觉神经异常 周围神经 昏迷 精神错乱 中枢神经 DIC 凝血酶原时间≥125%正常值,血小板<50-80×109/L 血液系统 需输血的应激性溃疡,非结石性胆囊炎 不能耐受肠道进食>5天 胃肠道 需透析 少尿(<500ml/d)或血Cr升高(2-3mg/dl) 肾 黄疸, 胆红素8-10mg/dl 胆红素2-3mg/dl或其他肝功试验>2倍正常值, PT升高达2倍正常值 肝 ARDS要求PEEP≥10cmH2O 及FiO2 ≥0.5 低氧/高碳酸血症需辅助通气3-5天 肺 重度 轻度

流行病学 美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒症的病人总数是增加的 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54

Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54

流行病学 原发感染部位的变化 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10% 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10% Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86

流行病学 病原微生物学（严重脓毒症和休克） 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 革兰阴性菌，以往多 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8

严重脓毒症病原学 ％ n=866，8所大学医学中心

血流感染的易患因素 G－菌 G+菌 真菌 糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔 静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染 真菌 中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素

病理生理机制 涉及复杂的细胞激活过程，其结果： 启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别 细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活 启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别

内毒素脓毒症机制 LPS 单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 LBP TLR4 MD2 LPS信号 启动 介质产生和释放 放大信号和传递到 CD14 TLR4 分子复合物 单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 MD2 LPS信号 启动 介质产生和释放 放大信号和传递到 其他细胞和组织

病理生理机制 细胞因子:TNFα和IL-1 TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征 白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成 浓度与患者预后有关 TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征 严重感染模型中阻断TNF和IL-1可避免并发症发生 HMGB1 , MIF，凝血和免疫反应

病理生理机制 内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到 内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定 Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证

病理生理机制 其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸, 也可诱导与脓毒症相关介质产生 血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关 并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要 尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应, 也仍存在可调节性的病原特异的反应

免疫在感染进程中起重要作用 痊愈 MODS、MSOF 局部炎症 全身炎症(SEPSIS) 适度反应 免疫反应紊乱 感染 严重脓毒症、DIC、脓毒性休克 凝血紊乱 失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调) 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加

脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的 影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类 P (predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 机体反应 O (organ dysfunction) 器官功能障碍

P PIRO概念 临床 其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应 病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 临床 其他检查 P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素 I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫描, 细菌学 R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTT O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板 年龄参与调节机体对脓毒症的反应 病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等 P

I 感染的特点由微生物种类、感染源决定 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p<0.01) I 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性 Cohen等最近建立了一个评分系统, 对菌血症, 脑膜炎, 肺炎, 皮肤软组织感染, 腹膜炎和泌尿道感染进行评分, 感染部位和致病微生物, 与感染相关的死亡率 (从1,≤5%到4, >30%) 最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重, 但结局比那些在ICU住院24小时 后发生低血压的病人更好

the Grading System for Site and Severity of Infection (GSSSI) 感染部位和严重程度的评分系统 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

评分系统 对各种感染部位和病原体的种类建立一个两位编码系统 反映: 严重程度 证据水平 严重程度 (1, 2, 3, 4) (A, B, C, D, E) 严重程度 分级水平 病死率 level 1 5% level 2 6–15% level 3 16–30% level 4 >30% Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

证据水平 A，100例病人和>5项研究; B，100例病人或>5项研究; C，至少1项研究25例病人; D，25例病人的小规模研究; E，病例报告(证据不充分) 例如, 铜绿假单胞菌菌血症编码为4A, 表示有充分的证据表明其死亡率高于30% Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

评分系统 对510项研究中的55854例感染进行分析 得到脓毒症六个来源部位的危险度编码: 脑膜炎 肺炎 皮肤软组织感染 腹膜炎 菌血症 脑膜炎 肺炎 皮肤软组织感染 腹膜炎 泌尿系统感染 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

血流感染 site organism Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526 2-digit code organism Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

脑膜炎 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

肺炎 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

胃肠道感染/腹膜炎 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

泌尿系统感染 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

皮肤软组织感染 Cohen J.Crit Care Med 2004; 32;1510-1526

R O 不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态 R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化 O

The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score 序贯器官功能衰竭评分 Vincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800

序贯器官功能衰竭评分 对重要器官功能分别进行评分, 而不仅仅得到一个总体的得分 Respiration－呼吸 Coagulation－凝血系统 Liver－肝脏 Cardiovascular－心血管 Central nervous system－中枢神经系统 Renal－肾脏 Vincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800

SOFA评分 failing Vincent: Crit Care Med, Volume 26(11).November 1998.1793-1800

脓毒症的特点 血流动力学改变 高动力休克－暖休克，液体复苏效果较好 血管反应性下降和心肌抑制 发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关 放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降, 从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量 由于肺动脉高压, 右心室后负荷增加, 使得心肌受抑在右心室更容易表现出来

脓毒症的特点 代谢改变 血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在 许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究, 试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变 脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fink引入 “细胞病理性低氧” 这一概念, 解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况 血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在

治疗 控制感染 发热的处理 血流动力学状态的处理 血流动力学状态的监测 糖皮质激素的应用 免疫调节治疗 其他

早期复苏（6小时以内） 对于低血压或血清乳酸>4mmol/L的患者立即开始液体复苏；不要延误入住ICU [1C] 复苏目标 [1C] CVP 8-12mmHga 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉≥65% ○如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值 [2C] 考虑进一步补液 输注浓缩红细胞以达到红细胞压积≥30%和/或 开始注射多巴酚丁胺，最大剂量20ug·kg-1·min-1 a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：12-15mmHg。 SCCM, 脓毒症指南，2008

控制感染 影像学和细菌培养技术 致病微生物的确立 可选择的抗感染的药物越来越多 对感染的定位也越来越准确, 使得必要时行外科手术成为可能 早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验 可选择的抗感染的药物越来越多

感染的诊断 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 [1C] 获取两次或以上的血培养（BC） 经皮获取一次或以上的血培养 从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养 如果临床提示，获取其它部位的培养 如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样 [1C] SCCM 脓毒症指南，2008

感染的治疗 在诊断严重感染 [1D]和感染性休克 [1B]后1个小时以内尽早 给予静脉抗生素治疗 广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌 或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具 有良好的组织穿透力 [1B] 每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并 减少费用 [1C] ○对于假单胞菌属感染考虑联合用药 [2D] ○对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 [2D] ○联合用药≤3-5天，并根据药敏结果降阶梯治疗 [2D] 抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引 流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 [1D] 如果发现病因是非感染因素，停用抗生素 [1D]

确定并控制感染源 在临床症状出现6小时以内 [1D]尽快 [1C]明确感染的部位 在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 [1C]（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）[2B] 选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 [1D] 如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 [1C]

发热需要处理吗？ 发热是脓毒症的一个核心征象. 多年以来被认为是有害的, 被广泛地以解热药来处理 发热是脓毒症的一个核心征象. 多年以来被认为是有害的, 被广泛地以解热药来处理 1975年Kluger等进行了一项争议性的研究, 他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好 尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现, 控制发热可能是有害的 发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用

发热需要处理吗 一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现, 布洛芬, 一种环氧合酶抑制剂, 虽然耐受性好, 且能降低氧耗, 但没有降低死亡率的作用 目前对是否要干预发热仍有争议

血流动力学的处理 VIP方案 V Ventilation－足够的氧合 I Infusion－液体, 血液 P Pump－必要时使用血管活性药物 VIP是处理严重脓毒症的一个基石 什么是最佳的血流动力学复苏？ 应该使用哪一种液体, 使用多少量, 以及使用到哪一个观察终点? 最佳的血管升压药是什么? 什么时候提供血管收缩剂支持? 还有许多其他问题需要得到解决

血流动力学的处理 最初复苏首先纠正动脉低血压 升压药：去甲肾上腺素, 阿拉明, 去氧肾上腺素, 美芬丁胺, 血管紧张素Ⅱ 心输出量的维持：异丙肾上腺素 多巴胺：血管收缩和正性肌力作用 血管加压素：标准血管升压疗法的补充 维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70% 血乳酸水平

血流动力学的监测 肺动脉导管，但对决定治疗方案的价值有限 局部监测系统 代谢参数监测: 胃张力测定 舌下二氧化碳测定 舌下区微循环，改变预后不良 代谢参数监测: 血乳酸水平： 反映缺氧 但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高

液体治疗 复苏液体包括晶体液或胶体液 [1B] 复苏的目标中心静脉压（CVP）≥8mmHg（如果使用机械通气为≥12mmHg）[1C] 只要补液时血流动力学改善，推荐使用容量负荷的方法 [1D] 在30分钟内输入1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对于感染引起的组织低灌注可能需要更快、更大量的液体输入 [1D] 如果补液后心脏充盈压力上升而不伴有血流动力学改善，则应该降低补液速度 [1D]

升压药 维持平均动脉压≥65mmHg [1C] 经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药 [1C] ○如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 [2B] 小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 [1A] 如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管 [1D]

糖皮质激素的应用 1954年, 类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染 提高腺苷酸环化酶的水平 对补体和凝血系统的作用 增强网状内皮系统细胞吞噬功能 降低血管通透性变化 升血压和增加心输出量 抑制了心肌抑制因子的释放 Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540

糖皮质激素的应用 70年代初提出大剂量激素 对血流动力学的有利影响： 提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织的输送 甲基强的松龙30mg/kg 地塞米松6mg/kg 对血流动力学的有利影响： 增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注 提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织的输送 Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577 Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662

糖皮质激素的应用 目前临床研究结果具有争议性 前瞻性随机安慰剂对照试验 Meta分析 大剂量激素应用的终结 大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率 无积极作用 Meta分析 大剂量激素应用的终结 Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256

糖皮质激素的应用 严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降 补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？ 中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后 氢化可的松200-300mg/d替代治疗 争论远远没有结束 Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29 Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47

糖皮质激素的应用 法国2002年一项多中心对照安慰剂研究 N=229 安慰剂组115例, 激素组114例 疗程7天 总体生存率无差异 皮质功能不同28天病死率不同

糖皮质激素 ○当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松 [2C] ○不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要 使用氢化可的松[2B] ○氢化可的松优于地塞米松 [2B] ○如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氢化可的松，氟可的松可用可不用 [2C] ○一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗 [2D] 氢化可的松的剂量不应超过300mg/天 [1A] 除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则 不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 [1D]

多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率 对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害 免疫调节治疗 多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率 对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害 抗其他介质策略 一氧化氮 PAF乙酰脱氢酶 花生四烯酸代谢物 抗氧化剂 对抗凝血系统策略 抗凝血酶Ⅲ 组织因子途径抑制剂 活化蛋白C 增加清除 血液滤过 抗内毒素策略 HA-1A E5 LPS类似物 抗细胞因子策略 抗TNF抗体 TNF受体 IL-1ra 免疫刺激策略 巨噬细胞集落刺激因子 INF－ 免疫营养

重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点 PROWESS研究(治疗严重败血症全球临床试验 ) 随机, 双盲, 安慰剂对照, 多中心研究 1690病例入组 840安慰剂组, 850实验组 实验组给予24μg/kg/h重组人活化蛋白C治疗96小时 病死率24.7% vs 30.8% (对照组) 病情越重, 受益越大. APACHEⅡ评分>25 但出血风险增加 Bernard FA. N Engl J Med 2001，344：699

重组人活化蛋白C 后续的ADDRESS(重组人活化蛋白C在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究) 儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验 APACHEⅡ评分>25或者单一器官功能障碍者, 不能降低28天死亡率 儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验 尽管APC高昂的费用, 出血风险的增加, 对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用, 但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用 Abraham E. N Engl J Med 2005，353：1332.

APC可能作用机制 其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂 , 抗凝血酶不能降低死亡率, 显示APC抗凝以外的作用

人活化蛋白C ○对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手术后患者为2C] 严重感染，死亡风险低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[1A]

活化蛋白C的可能作用机制

成分输血 HB<7.0g/dL（<70g/L）时，才输注红细胞，使HB达到7.0-9.0g/dL [1B]。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度 不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况 [1B] ○在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 [2D] 不推荐使用抗凝治疗 [1B] ○以下情况考虑输注血小板 [2D] 不论有无明显出血，血小板计数<5000/mm3（5×109/L） 血小板计数为<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明显的出血风险 外科手术或有创操作要求较高的血小板计数（≥50000/mm3 [>50×109/L]）

镇静、镇痛和肌松药的使用 ●为机械通气患者制订镇静方案，包括镇静目标 [1B]

血糖控制 ●ICU的严重感染患者病情稳定后推荐使用静脉注射胰岛素来控制高血糖[1B] ●使用有效的胰岛素剂量调整方案来维持血糖<150mg/dL（8.3mmol/L） ●为静脉使用胰岛素的患者提供葡萄糖作为热量供给并每1-2小时监测血糖（稳定后每4小时监测）[1C] ●点测定血糖值的技术可能高估动脉血或血清血糖值，因此在处理低血糖值时应谨慎 [1B]

其他 肾替代治疗 ○间断血液透析和持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗效果相同 [2B] ○CVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 [2D] 碳酸氢盐治疗 ●低灌注引起的乳酸酸中毒PH≥7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 [1B] 深静脉血栓预防 ●除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A] ●有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置 [1A] ○对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施[2C] ○对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 [2C]

其他 应激性溃疡的预防 ●推荐使用H2阻断剂 [1A]或质子泵抑制剂 [1B]预防应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生呼吸机相关肺炎的风险相权衡 强心治疗 ●对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现的心肌功能不全的患者推荐使用多巴酚丁胺 [1C] ●不推荐提高心脏指数至高于正常水平 [1B] 考虑支持治疗的限制 ●与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。同其交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标 [1D]

严重感染ALI/ARDS的机械通气 推荐ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/kg（理想体重）[1B] 吸气末气道平台压上限≤30cmH2O。确定平台压时要考虑胸廓顺应性 [1C] 减小平台压和潮气量，必要的话，允许血PaCO2高于正常值 [1C] 采用PEEP以防止呼气末广泛肺泡塌陷 [1C] ○应用高FiO2或高气道平台压通气的ARDS患者，如果体位改变没有风险，可采用俯卧位通气 [2C] 除非有禁忌症，机械通气患者应采用半卧位（床头升高至45°）[1B]，在30°-45°之间 [2C] ○在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考虑无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能够保护/清除气道，并且预计他们能迅速恢复 [2B]

使用脱机方案和自主呼吸试验（SBT）以评价患者是否可以终止机械通气[1A] SBT可采用低水平压力支持如5cmH2O持续气道正压通气或T管进行 在进行SBT之前患者应满足以下条件 清醒 不需要使用升压药物，血流动力学稳定 无新的潜在严重病变 需要低的通气条件及呼气末正压 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2 不推荐常规使用肺动脉置管监测患者 [1A] 对于确诊ALI而不存在组织低灌注表现的患者采用限制补液的策略 [1C]

小结 脓毒症是一高发病率和死亡率的急症 脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断 分级诊断的标准更为详细和实用 病因治疗最为重要，仍然以VIP方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中

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