迎医院等级评审 促医院信息化建设 安徽省立医院 徐冬 2013.6 黄山

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1. 2012年版省标信息化相关 评审标准解读

一、评审内容、监测指标复杂与多样性： 第一至六章共67节342条636款，共计：3805项评审内容 主要包括：C类指标1981项，B类指标1085项，A类指标739项。 第七章 日常统计学评价指标：共计896项 第一节 医院运行基本监测指标：50项指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标：566项指标 第三节 单病种质量指标：219项指标 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标：8项指标 第五节 合理用药监测指标：5项指标 第六节 医院感染控制质量监测指标：48项指标

二、解决医院质量管理的可持续发展 以质量管理改进工具—PDCA管理循环为理论基础，实现医院质量管理与等级评审管理的可持续发展； 建立“围评审期”医院质量过程管理模式： 医院等级评审是卫生行政主管部门对医院质量管理进行综合考核与检查的过程管理。通过建立“围评审期”的过程管理，以PDCA管理循环为手段，从医院等级评审的 四个方面实现医院质量管理的完善、改进与可持续发展。 计划 执行 检查 效果评价

评审内容任务分解 评审内容准备 评审责任部门审核提交 医院内部审核 评审内容自改 医院自评 PLAN 评审内容任务分解 计划阶段 DO 评审内容准备 执行阶段 评审责任部门审核提交 CHECK 医院内部审核 未通过 评审内容自改 检查阶段 通过 ACTOIN 医院自评 效果评价

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好 好 有监管有结果 做 有机制，有行动 有 仅有制度或规章或流程，未执行 无 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无

评 审 结 果 表 达 方 式 等 级 第一章至第六章标准条款 50条核心条款 C B A 甲等 ≥90% 310条 ≥60% 207条 ≥20% 69条 100% 50条 ≥70% 35条 10条 乙等 ≥80% 276条 ≥50% 172条 ≥10% 30条 ≥l0%

6．5．1．1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 【Ｃ】 1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 【Ｃ】1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 6．5．1．2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 【Ｃ】1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 第 一条第二项是制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。C支撑材料有医院信息化建设中长期规划，信息中心的中找期规划要与医院中长期规划一致，年度工作计划。B支撑材料有根据规划的规划实施方案一览表，分工一览表，经费预算审批表等。A支撑材料有年度工作总结，日常事务处理登记本等。 10

【Ｃ】1．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 6．5．1．3 有保障信息系统建设、管理的规章制度。 【Ｃ】1．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有效执行，效果良好。 第一条第三项，有保障信息系统建设、管理的规章制度。C支撑各种管理制度如内网安全管理制度、设备间使用管理办法等，B支撑材料有网络中心数据保密制度等，A支撑材料有信息中心各种规章制度、防统方软件执行反馈表等。 11

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。 6．5．2．1 管理信息系统应用满足医院管理需求。 【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表 第二条第一项，管理信息系统应用满足医院管理需求。C支撑材料各系统的使用说明书、招投标文件，B支撑材料决策支持系统使用说明书、招投标文件、截图等。A支撑材料各种相关统计报表截图。 12

1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。 6．5．2．2 临床信息系统应用满足医疗工作需求 【Ｃ】 1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。 2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。 3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。 第二条第二项，临床信息系统应用满足医疗工作需求 。C支撑材料临床信息系统、电子病历招投标文件，系统功能说明书等，B支撑材料门诊预约挂号系统、临床路径系统招投标文件、使用说明说等。A支撑材料让电子病历开发商出具与卫生部电子病历规范对照表。 13

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。 6．5．3．1 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。 【Ｃ】1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。2．具备院内各部门、各科室的信息共享。3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并持续改进信息共享与交互质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。 第三条根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。C支撑材料让软件开发商出具符合国家相关标准规范说明，各部位、各科室信息共享截图、医保接口文档、与卫生行政部门软件接口文档等。B支撑材料信息共享有关软件修改文档。A支撑材料电子数据上报报表、医疗机构间数据共享截图，但这一条很难达到。 14

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。2．有信息安全应急演练。 6．5．4．1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 【Ｃ】1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2．有信息系统安全措施和应急处理预案。3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。2．有信息安全应急演练。 【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统安全保护等级不低于第二级。 第四条第一项，加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。C支撑材料国家信息安全等级保护制度，信息系统安全措施，信息系统应急处理预案，灾备系统建设方案、网络防病毒软件、入侵监测软件、信息系统操作权限管理规定、防统方软件使用分析等。B支撑材料机房硬件检查登记本、数据库检查登记、应急演练记录。A支撑材料有关部门等保评级。 15

1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 6．5．4．2 加强信息系统运行维护。 【Ｃ】 1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3．有信息系统软件更新、增补记录。 4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 第四条第二项加强信息系统运行维护，C支撑材料网络运行维护登记、设备维护登记、信息系统变更、发布、配置管理制度、信息系统软件更新、增补登记、值班、交接班记录、日常事务处理登记。B支撑材料应急预案演练记录。A支撑材料系统监控管理制度、信息系统运维方案。 16

【Ｃ】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 6．5．5．1 信息化建设有经费保障。 【Ｃ】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 【【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息建设年度预算执行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 第五条第一项，信息化建设有经费保障。C支撑材料，经费预算方案。B支撑材料，预算执行情况报表。A支撑材料信息建设经费审计报告。 17

信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。 6．5．5．2 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。 【Ｃ】1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 20 学时。 【Ａ】符合“Ｂ”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 第五条第二项，信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。C支撑材料各岗位职责，职称等级证书、花名册、继续教育学分证书、院内培训记录等。B支撑材料继续教育学分证书、业务学习记录本等。A支撑材料信息中心个人技术档案、业务学习考试记录、个人工作日志等。 18

图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。 6．5．6．1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。 【Ｃ】1．有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。2．藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 3000 册/百名卫技人员。3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 【Ａ】符合“Ｂ”，并开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。 第六条图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。C支撑材料图书舘服务制度、电子图书、网络版医学文献数据库检索数据库使用说明等。B支撑材料图书借阅管理规定、馆际互借协议等。A支撑材料医药卫生科技项目查新委托书，网上查新流程，查新协议书等。 19

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 20

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【C】 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2.有门诊管理制度并落实。 3.有各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 21

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 【C】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 3.发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 1. 建立跨部门的协调与讨论机制。 2. 有信息化的医疗风险监控与预警系统。医疗质量检测平台 22

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药 物。 【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 23

1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 【B】符合“C”，并 4.16.7.7实验室信息管理完善。 【C】 1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 【B】符合“C”，并 1.提供自助取化验报告单系统。 2.标本使用条形码管理。 【A】符合“B”，并 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 24

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 4.18.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗 管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查 服务。 【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出 具报告，能遵循执行。 2.CT、MR提供24×7天的急诊检查服务。 3.有完善的PACS系统。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。 25

3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【B】符合“C”，并 1.查询系统资料完整、功能完善。 4.27.5.2 建立出院病案息的查询系统。 【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【B】符合“C”，并 1.查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】符合“B”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。 26

医院有电子病历系的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。 4.27.7.1 医院有电子病历系的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。 【B】符合“C”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。 【A】符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 27

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 【C】 1.物流系统完善，有专职部门负责。 6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 【C】 1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 【B】符合“C”，并 1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 【A】符合“B”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 28

2. 案例解读

3. 以迎接工作为契机，促 进医院信息化建设

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