妇科病史、妇科检查、盆腔疾病及外阴病变 复旦大学附属妇产科医院 李雪莲 罗雪珍 Email: 李雪莲 罗雪珍 Email: xuezhenluo@yahoo.com.cn 部分内容由薛晓红副主任医师提供

病 史 门诊病史 住院病史 入院记录

病史采集 技巧和注意点: 耐心 正确指导 通俗语言 隐私 回避

病史内容 一般项目 十二项 主诉 现病史 其他 月经史 初潮 周期 经期 经量 Lmp（last menstrual period） 一般项目 十二项 主诉 现病史 其他 月经史 初潮 周期 经期 经量 Lmp（last menstrual period） Pmp（previous menstrual period） 婚育史 0-0-1-0

盆腔检查（妇科检查） 外阴 发育 婚产式 阴道 通畅 粘膜是否光滑 宫颈 大小 硬度 糜烂 触血 举痛 宫体 位置 大小 形态 质地 活动度 外阴 发育 婚产式 阴道 通畅 粘膜是否光滑 宫颈 大小 硬度 糜烂 触血 举痛 宫体 位置 大小 形态 质地 活动度 两侧附件 有无包块 大小 质地 与周围器官的关系 活动度

病史小结 病史讨论 诊疗计划

盆腔炎性疾病的临床思路 有价值的病史信息、阳性体征和检查结果 初步诊断及鉴别诊断 可能的高危因素 需要进一步完善的检查 治疗原则（药物？手术？）

病因 病原体： 外源性（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体） 内源性（寄居于阴道内的菌群） 感染途径： 沿生殖道内膜上行蔓延（主要感染途径） 经淋巴系统蔓延（产褥期、流产后） 经血循环传播（结核杆菌） 直接蔓延（阑尾炎）

PID诊断标准 Minimum criteria 宫颈举痛 / 子宫压痛 / 附件区压痛 Additional criteria 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 阴道分泌物涂片见大量白细胞 红细胞沉降率升高，血C－反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体（＋） Specific criteria 超声或MRI显示输卵管增粗及输卵管卵巢肿块； 腹腔镜检查发现PID征象

治 疗 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗 抗生素治疗原则： 经验性、广谱、及时、个体化 手术治疗指征： 药物治疗无效 脓肿持续存在 治 疗 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗 抗生素治疗原则： 经验性、广谱、及时、个体化 手术治疗指征： 药物治疗无效 脓肿持续存在 脓肿破裂

病 例 女性 40岁 下腹痛来就诊 今为月经的第9天 仍有少量血 发热 腰酸 T38。C二天 白带多 淡血性 有异味 放环避孕 病 例 女性 40岁 下腹痛来就诊 今为月经的第9天 仍有少量血 发热 腰酸 T38。C二天 白带多 淡血性 有异味 放环避孕 妇检: 阴道 充血 白带脓性带血丝 宫颈 举痛 充血 宫体 正常大小 压痛 两侧 附件未扪及肿块

辅助检查 血Rt : WBC 10.5×109/L N 81% L19% Hb 110g/L PLT 225×109/L

病 例 病史询问? 进一步检查? 诊断?鉴别诊断? 依据? 治疗方案?

病 例 1 患者，女性，38岁 月经淋漓不净11天，下腹胀痛4天， 发热1天（于8月26日住院） 患者已婚育，放环4年 Lmp：7月25日， 病 例 1 患者，女性，38岁 月经淋漓不净11天，下腹胀痛4天， 发热1天（于8月26日住院） 患者已婚育，放环4年 Lmp：7月25日， 11天前出现少量阴道流血，量明显少于月经量 4天前出现下腹胀痛

病 例 1 曾在外院就诊 血常规提示：WBC：31×109 N：82% 治疗：头孢曲松+灭滴灵静滴

病 例 1 1天前出现发热，腹痛缓解不明显 8月26日转我院就诊 血常规提示：WBC：21×109，N：81% B超： 病 例 1 1天前出现发热，腹痛缓解不明显 8月26日转我院就诊 血常规提示：WBC：21×109，N：81% B超： 子宫卵巢未见异常，左卵巢外侧见一 约直径3CM的混合性块，输卵管来源 可能

病 例 1 问题 1、诊断及鉴别诊断 2、依据 3、治疗 药物？ 手术？？

病 例 2 患者，女性，20岁，未婚有性生活史 04年12月因早孕行人流，近半年来出现反复下腹疼痛，伴间断性发热，最高可达39。C 病 例 2 患者，女性，20岁，未婚有性生活史 04年12月因早孕行人流，近半年来出现反复下腹疼痛，伴间断性发热，最高可达39。C 半月前在外院就诊住院治疗，妇科检查提示盆腔可扪及8-9CM的块物，予抗炎治疗两周，盆腔肿块未见明显缩小，转我院治疗

病 例 2 妇科检查 阴道 畅 见豆渣样白带 宫颈 轻糜 宫体 中位 正常大小 两侧 左 可扪及约6CM大小边界不清块 固定延至盆壁 病 例 2 妇科检查 阴道 畅 见豆渣样白带 宫颈 轻糜 宫体 中位 正常大小 两侧 左 可扪及约6CM大小边界不清块 固定延至盆壁 右 可扪及约4CM大小边界不清块 白带常规 霉菌+

病 例 2 问题 1、可能的诊断及鉴别诊断 2、依据 3、可能的病因 4、治疗 药物？ 手术？

病 例 3 患者，女性，38岁，结婚10年未孕 曾行两次IVF-ET术未成功 下腹痛7天，伴发热就诊

病 例 3 妇科检查 阴道： 畅 见少量血性分泌物 宫颈： 轻糜 宫体： 中位 正常大小 两侧： 左 可扪及约6CM大小边界不清块 病 例 3 妇科检查 阴道： 畅 见少量血性分泌物 宫颈： 轻糜 宫体： 中位 正常大小 两侧： 左 可扪及约6CM大小边界不清块 右 可扪及约4CM大小边界不清块

病 例 3 超声： 左侧 见一约直径4CM的囊性为主块物 囊液稠，卵巢来源，内膜样囊肿可能 右侧 见一约5CM直径的混合性块

病 例 3 问题： 1、可能的诊断及鉴别诊断 2、依据 3、可能的病因 4、治疗 药物？ 手术？ 5、若手术，手术范围？

病 例 4 患者，女性，38岁，结婚12年未孕 曾因卵巢囊肿行左侧附件切除术 HSG：子宫腔无特殊，右侧输卵管积水， 盆腔粘连可能 病 例 4 患者，女性，38岁，结婚12年未孕 曾因卵巢囊肿行左侧附件切除术 HSG：子宫腔无特殊，右侧输卵管积水， 盆腔粘连可能 因要求生育而住院治疗

病 例 4 妇科检查 阴道 畅 宫颈 轻糜 宫体 中位 正常大小 两侧 左 增厚 右 可扪及约3-4CM大小 边界不清块

病 例 4 超声： 子宫右卵巢未见明显占位 右卵巢外侧见混合性块约4-5CM

病 例 4 问题 1、可能的诊断及鉴别诊断 2、依据 3、可能的病因 4、治疗 药物？ 手术？ 5 、手术生育的影响及意义

病 例 5 患者，女，25岁，人流后4天 下腹痛3天，伴发热，体温最高达38℃

病 例 5 妇科检查： 阴道：畅，见多量脓性白带 宫颈：轻糜，充血 宫体：前位，饱满，压痛 两侧：增厚，压痛

病 例 5 血常规：WBC：13×109，N：85% B超：子宫饱满，左侧附件区可见一直径 3cm大小混合结构，右侧可见直径2cm 病 例 5 血常规：WBC：13×109，N：85% B超：子宫饱满，左侧附件区可见一直径 3cm大小混合结构，右侧可见直径2cm 大小混合结构；盆腔积液

病 例 5 问题 1、可能的诊断及鉴别诊断 2、还需完善哪些检查？ 3、可能的病因 4、治疗 药物？ 手术？ 5 、如何随访？

外阴病变 定义 如何治疗 手术？理疗? 除教科书以外你还知道哪些外阴疾病的 名称（良恶性）

谢谢 2005年8月