中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 Middle East Respiratory Syndrome (MERS) 疫情現況與因應措施 2013/7/3 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 Middle East Respiratory Syndrome (MERS) 疫情現況與因應措施 傳染病醫療網 南區指揮官 莊銀清 2015.6.23

amplified by infection in hospitals and movement of cases within and   High-level messages Assessment This outbreak in the Republic of Korea, which started with the introduction of MERS-CoV infection into the country by a single infected traveller, was amplified by infection in hospitals and movement of cases within and among hospitals. A combination of older and new cases continues to be reported, but the epidemic curve shows that the number of new cases occurring each day appears to be declining. This decline has coincided with much stronger contact tracing, monitoring and quarantine, suggesting that disease control measures are working. These measures are greatly facilitated by expanded laboratory testing. However, several weeks will be required to confirm the impact of the measures and whether the outbreak is fully controlled.

Several factors appear to have contributed to the initial spread of   Several factors appear to have contributed to the initial spread of this virus. The appearance of MERS-CoV was unexpected and unfamiliar to most physicians Infection prevention and control measures in hospitals were not optimal Extremely crowded Emergency Rooms and multi-bed rooms contributed significantly to nosocomial infection in some hospitals. The practice of seeking care at a number of medical facilities(“doctor shopping”) may have been a contributing factor The custom of having many friends and family members accompanying or visiting patients may have contributed to secondary spread of infection among contacts.

  The rapid increase in numbers of cases has led to much speculation as to whether there may be new contributing factors to transmission. It is too early to draw definitive conclusions at this time, but certain observations can be made: There is no strong evidence at present to suggest that the virus has changed to make the virus more transmissible. Thus far, the epidemiological pattern of this outbreak appears similar to hospital-associated MERS-CoV outbreaks that have occurred in the Middle East. However, this Mission has not been able to determine whether environmental contamination, inadequate ventilation, or other factors have had a role in transmission of the virus in this outbreak. There is a compelling need for further investigation.

While there is no evidence at present of ongoing   While there is no evidence at present of ongoing community transmission of MERS-CoV in the Republic of Korea, continued monitoring for this possibility is critical. Because the outbreak has been large and complex and more cases can be anticipated, the Government should remain vigilant and continue intensified disease control, surveillance, and Prevention measures until the outbreak is clearly over.

  High Level Recommendations for Government 1. Infection prevention and control measures should immediately be strengthened in all health care facilities across the country. 2. All patients presenting with fever or respiratory symptoms should be asked about: contact with a MERS patient; visits to a healthcare facility where a MERS patient has been treated; and history of travel to the Middle East in the 14 days before symptom onset. Any patient with positive responses should be promptly reported to public health authorities and managed as a suspected case while the diagnosis is being confirmed. 3. Close contacts of MERS cases should not travel during the period when they are being monitored for the development of symptoms. 4. Strong consideration should be given to re-opening schools, as schools have not been linked to transmission of MERS-CoV in the Republic of Korea or elsewhere.

High Level Recommendations for Government 5. The most important steps needed to stop further cases involve continued implementation of basic public health measures by all health authorities. These include:   a. early and complete identification and investigation of all contacts b. robust quarantine/isolation and monitoring of all contacts and suspected cases c. full implementation of infection prevention and control measures; and d. prevention of travel, especially internationally, of infected persons and contacts

High Level Recommendations for Government 6. Local governments must be fully engaged and mobilized in the national fight against this large and complex outbreak. 7. In parallel with disease prevention and control measures, steps should be taken to strengthen domestic and international confidence and trust. The most important actions involve improving risk communications. The Ministry of Health and Welfare should provide regularly updated information (in Korean and English) on the epidemiological situation, investigations, and disease control measures. 8. Additional staff (for “surge capacity”) are urgently required for the response and to provide relief for staff already working on the outbreak.  

High Level Recommendations for Government 9. Selected hospitals should be designated for safe triage and assessment of suspected MERS cases. This will require trained personnel, facility management, and communication with the public. 10. Comprehensive research studies designed to close critical gaps in knowledge, including sero-epidemiological studies, should be completed and the results widely communicated as quickly as possible. 11. The Republic of Korea should ensure that it is able to optimally respond to future outbreaks. In particular, it should strengthen the medical facilities needed to deal with serious infectious diseases, including increased numbers of negative-pressure isolation rooms; consider how to reduce the practice of “doctor shopping”; train more infection prevention and control specialists, infectious disease experts, laboratory scientists, epidemiologists, and risk communication experts; and invest in strengthening public health capacities and leadership, including at Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC).

2012年發現MERS病毒 2012/6/13 沙烏地阿拉伯 吉達 60歲男性、無抽菸、無慢性病史 發燒7日、伴隨咳嗽、呼吸喘 住院11日後因呼吸衰竭、腎衰竭死亡 檢體送荷蘭，鑑定出新型冠狀病毒 2012/9 英國 倫敦 49歲男性、卡達人，有沙國旅遊史 呼吸衰竭、腎衰竭 http://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1003595 http://www.nature.com/news/tensions-linger-over-discovery-of-coronavirus-1.12108 http://www.theguardian.com/science/2013/mar/15/coronavirus-next-global-pandemic 2012/9/21 英國衛生部 檢測出新型冠狀病毒 2012/9/23 WHO 發佈全球警示

Number of confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection (including those that were travel-associated) reported by the World Health Organization as of 25 February 2015, by month and year of illness onset—worldwide, 2012–2015 [2].

WHO於6/3更新全球累計1,179例確診病例，442例死亡 目前共25國曾通報病例，包含中東地區9國、中東地區以外確診16國 MERS確診病例地理分布 Update：2015/06/03 WHO於6/3更新全球累計1,179例確診病例，442例死亡 目前共25國曾通報病例，包含中東地區9國、中東地區以外確診16國

沙烏地阿拉伯>1,000例 疫情流行地區: (中東地區) 伊朗、約旦、科威特、黎巴嫩、阿曼、卡達、沙烏地阿拉伯、葉門和阿拉伯聯合大公國等9個國家

南韓衞生官員周四(21日)證實，當地出現三起確診俗稱「新SARS」的「中東呼吸綜合症候群」(MERS，Middle-East Respiratory Syndrome)個案。患者是一名與首名確診病患者入住同一間醫院病房的76歲男子。 首名確診患者在周三(20日)證實染病，該名76歲男子在同日出現發燒徵狀。當局現已隔離64人，他們都是3名患者的家人，以及曾經照顧過他們的醫護人員。 主治醫師表示，第一名確診患者已在康復中，呼吸已沒那麼困難；第二、三名確診患者則持續發燒，但並未出現呼吸困難症狀。 南韓第一名確診患者，曾前往巴林，在返回南韓後證實染病，妻子在丈夫確診前一直照顧他，之後同樣受到感染，二人目前情況穩定。亞洲地區目前出現5起MERS的確診個案，前二起分別在馬來西亞和菲律賓出現。MERS死亡率約為3至4成，潛伏期為2至14天，目前並沒有疫苗可以預防。世界衞生組織表示，現全球共收到1154起確診個案，當中434人死亡。 (till 5/31)(http://www.who.int/csr/don/01-june-2015-mers-korea/en/)

南韓於今(6/7)再公布新增14例病例，1例死亡，目前累積病例數為64例，5例死亡。新增個案為9男5女，年齡介於32-75歲，3例為B(平澤聖母)醫院之病患；1例則為F醫院與第16例同病房病患之照顧者；餘10例為曾赴/停留D醫院急診室之病患(9例)或醫療人員(1例)。至死亡病例為本日新增之第64例75歲男性，曾於5/27-5/29入住D醫院急診室，6/5死亡。D(三星首爾)醫院目前累計病患共17例，與B(平澤聖母)醫院累計36例，為病例數最多之二家醫院，其中B醫院與首例感染相關病例共28名。

MERS 與 SARS 比較 空氣？ 空調？ 近距離 近距離

MERS與駱駝 研究顯示駱駝為人類感染MERS的潛在感染源 MERS在有駱駝的地區被發現 駱駝超過90%感染過MERS（MERS抗體陽性） 怎麼感染到人身上的呢？在家畜身上的血清學研究發現 Goats, cows, sheep, water buffalo, swine and wild birds were tested negative for antibodies to MERS-CoV 但廣泛存在於駱駝血清中，且其中的傳播至少20年以上。另一個證據是從中東當地單峰駱駝可分離出MERS-CoV，其基因序列與自確診個案檢體分離出之病毒基因序列高度相似；故認為駱駝為人類感染MERS-CoV之潛在感染源，但傳染途徑仍不明(呼吸道分泌物或駱駝奶) 全球首例MERS-CoV病例分離之病毒序列與自埃及單峰駱駝分離之病毒序列，具高度相似，另埃及單峰駱駝屠宰場中，駱駝樣本血清檢體逾九成呈MERS-CoV或近似MERS-CoV抗體陽性，惟其屠宰場工作人員之血清學檢測均呈陰性，顯示MERS-CoV從駱駝傳染給人類之可能性偏低

MERS人傳人？ 家庭群聚和醫院感染 說明人傳人的可能性 持續傳播的能力低 次發個案病情較輕微 主要透過呼吸道飛沫顆粒，以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播 糞便、尿液、血液也可以偵測到少量的病毒 特殊狀況下因呼吸道分泌物或糞便產生飛沫微粒而透過空氣傳播 Ro 0.32-0.74 因為大部分人傳人的案例都只發生在健康照護人員上，或其他觀察接觸者如家庭的成員及照護者身上，尚未出現有效人傳人現象。大部分確定案例都患有慢性疾病，在健康人群中，MERS冠狀病毒傳播效率相當低

疾病症狀 潛伏期：2-14天 任何年齡皆具感受性 無症狀感染到多重器官衰竭甚或死亡 慢性病或免疫功能不全者易出現嚴重併發症 發燒: 71%(40-98%) 咳嗽：68% 呼吸窘迫：66% 腸胃症狀：32% 慢性病或免疫功能不全者易出現嚴重併發症 糖尿病、慢性心肺疾病、免疫低下、洗腎患者 DM, H/T, asthma, ischemic heart disease, immune-comprised, ESRD (dialysis)

病例定義 確定病例：符合檢驗條件 檢驗條件 臨床檢體（如咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取液、血液等）分離並鑑定出MERS病毒 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/ 不論有無臨床症狀 the key change in this 14 July 2014 update A case can be confirmed by the demonstration of sero-conversion in 2 samples ideally taken at least 14 days apart, by a screening (ELISA, IFA) and a neutralization assay

臨床條件 同時符合以下兩項條件： (一) 急性呼吸道感染，臨床症狀可能包括發燒（≧38℃）及咳嗽。 (二) 臨床、放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病。

流行病學條件 發病前14日內，具有下列任一個條件： (一) 曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸，包括在無適當防護下提供照護、相處、或有呼吸道分泌物、體液之直接接觸，或 (二) 具有中東之旅遊或居住史。 (三) 具赴韓國首爾地區各級醫療院所就醫、探病等活動史。(新增)

檢驗條件 具有下列任一個條件： (一) 臨床檢體（如咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取液、血液等）分離並鑑定出中東呼吸症候群冠狀病毒。 (二) 臨床檢體中東呼吸症候群冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性。

通報定義 具有下列任一個條件： (一) 符合臨床條件及流行病學條件，或 (二) 僅符合臨床條件第(一)項及流行病學條件第(一)項，或 (三) 符合檢驗條件。

治療方式 目前尚無特定之有效疫苗或藥物 以支持性療法為主 恢復期血清：臨床試驗中 抗病毒藥物：雷巴比林、干擾素等，效果未明 對於併發嚴重症狀者，建議應住院治療並執行適當感染管制措施 SARS 抗病毒藥/人體外的試驗為主 Ribavirin+INF 14日的存活有benefit; but no 28日存活的benefit

感染管制 早期偵測、隔離病患及感控措施是防止疫情擴散最有效的方式 照護疑似或確認MERS病人時，應依循標準防護措施、飛沫傳染、接觸傳染及空氣傳染防護措施之原則，採行適當的防護措施 疾管署已於2012年公布MERS之感染管制指引於外網，並持續更新

MERS防疫情境預想

加強旅遊史的詢問

韓國MERS疫情對國內風險評估 境外移入 可能性 健康衝擊 防控措施 風險總結 低 -中東輸出病例分布4大洲16國，除韓國外，均未見境外移入病例 引起國內大規模疫情 -我國與韓國經商旅遊來往頻繁，惟人傳人風險低，且南韓病例屬 輸入型病例及其家人、同病房病人及家屬、醫護人員等相關接觸 病例，尚無社區感染，境外移入風險目前仍低 -若韓國發生社區感染，則境外移入我國風險將升高 健康衝擊 -有限性人傳人，社區感染風險低，但易造成院內感染 -致死率約40% -國人無免疫力 防控措施 -無有效治療藥物或可預防疫苗 -我國具監測及診斷能力：為第五類傳染病，已累計通報17名病例 及660名不明原因肺炎個案，均排除感染 -國內醫院已能落實感染控制措施 -每週記者會及致醫界通函進行風險溝通 風險總結 低 有關南韓疫情對國內風險評估，說明如下: 一、境外移入可能性：中東輸出病例分布15國， 均無病例輸入國爆發大規模疫情，另外我國雖 與南韓經商旅遊來往頻繁，惟人傳人風險低， 且南韓病例屬輸入型病例及其家人、同病房病 人等零星病例，故境外移入風險低。 二、健康衝擊：為有限性人傳人，社區感染風 險低，但易造成院內感染，其致死率約40%， 且國人無免疫力。 三、防控措施：雖無有效治療藥物或可預防疫 苗，但我國具監測及診斷能力，已將其列為第 五類傳染病，目前累計通報15名病例及652名 不明原因肺炎個案，均排除感染，另國內醫院 已能落實感染控制措施，且本部透過每週記者 會及致醫界通函持續進行風險溝通。 風險總結，南韓MERS疫情對我國風險低。

我國因應重大新興傳染病發生 2003年 SARS 2009年 H1N1流感 2012年 MERS 登革熱 2013年 狂犬病 H7N9流感 2014 伊波拉 接下來向各位長官報告本部之防疫因應規劃 歷年來經歷許多重大新興傳染病的疫情，包括了： 2003年SARS、 2006年的登革熱、 2009年的H1N1流感、 2012年MERS-CoV、 2013年H7N9及狂犬病 2014年伊波拉病毒感染症 本部已建立完備的應變指揮體系 可以迅速動員，有效因應疫情 (接下一張投影片)

因應與整備策略 強化疫情監視與風險評估 提升檢驗技術量能 拓展國際合作 完備醫療體系 持續風險溝通 加強邊境管制 持續風險溝通 拓展國際合作 本部對於MERS-CoV因應與整備策略有以下六項，分別為： 強化疫情監視與風險評估 提升檢驗技術量能 完備醫療體系 加強邊境管制 持續風險溝通 拓展國際合作 細部的說明如下（接下一張投影片）

強化疫情監視 運用巨量數據分析工具並整合雲端圖資技術，以強化即時疫情監測與預警能力 強化參與WHO IHR Focal Point運作體系 與各國政府防疫單位建立直接聯絡管道，以及時資訊分享 在強化疫情監視方面 本部運用巨量數據分析工具並整合雲端圖資技術，以強化即時疫情監測與預警能力，並強化參與WHO IHR Focal Point運作體系，另外，本部與各國政府防疫單位建立直接聯絡管道，以及時分享資訊。 （接下一張投影片）

提升檢驗技術與量能- MERS首例個案確認檢驗條件 檢驗時效 收件後12小時內(含例假日)完成real-time RT-PCR檢驗 MERS首例個案確認檢驗條件： 檢體real-time RT-PCR 陽性；且 檢體基因定序後，序列為MERS病毒；或 病毒培養陽性，基因定序後序列為MERS病毒 首例檢出後續個案及接觸者確認檢驗條件： 檢體 real-time RT-PCR 陽性 在提升檢驗技術與量能部分： MERS-CoV通報個案的檢驗時效為收件後12小時內(含例假日)完成real-time RT PCR檢驗。 首例個案的確認檢驗條件為: (1) 檢體real-time RT-PCR 陽性；且 (2)檢體基因定序後，序列為MERS-CoV病毒；或 (3)病毒培養陽性，基因定序後序列為MERS-CoV病毒。首例檢出後續個案及接觸者確認檢驗條件為：檢體 real-time RT-PCR 陽性 （接下一張投影片）

提升檢驗技術與量能- 加強未明原因肺炎通報個案監測 本署研檢中心已於101年10月15日起將中東呼吸症候群冠狀病毒(MERS)檢驗納入呼吸道病毒多重檢測套組。 截至104年5月21日止已利用該套組檢驗652例不明原因肺炎通報個案(1129件檢體)，MERS檢驗結果皆為陰性。 此外，本部也將持續加強未明原因肺炎通報個案的監測檢驗。 本部疾病管制署研檢中心自101年10月15日起將MERS-CoV檢驗納入呼吸道病毒多重檢測套組， 截至今年5月21日止，已利用該套組檢驗652例不明原因肺炎通報個案(1129件檢體)，MERS-CoV檢驗結果皆為陰性。 （接下一張投影片） 40

國際旅遊健康衛教 國際旅遊健康警示 結合觀光局、旅行商業同業公會、宗教團體等，對前往流行區旅客進行旅行前/中/後衛教宣導。 加強全國26家旅遊醫學門診宣導 加強邊境檢疫部分： 發布國際旅遊健康警示，結合觀光局、旅行商業同業公會、宗教團體等，對前往流行區旅客進行旅行前/中/後衛教宣導。 並加強全國26家旅遊醫學門診宣導 （接下一張投影片）

加強邊境檢疫 國際港埠檢疫 符合條件有症狀旅客後送就醫採檢。 返往流行區的航空器/船舶，進行旅客、機組人員健康異常通報及採取防護措施。 港埠檢疫站進行入境旅客發燒篩檢，詢問健康異常旅客之旅遊史。 符合條件有症狀旅客後送就醫採檢。 返往流行區的航空器/船舶，進行旅客、機組人員健康異常通報及採取防護措施。 建議往返流行區的航空器/船舶，於飛/航行途中，播放衛教宣導廣播稿。 另外，加強國際港埠檢疫，進行入境旅客發燒篩檢，詢問健康異常旅客之旅遊史。如有符合條件有症狀旅客後送就醫採檢。 並強化航空器/船舶檢疫，對於往返流行區的航空器/船舶，進行旅客、機組人員健康異常通報及採取防護措施。 並建議返往流行區的航空器/船舶，於飛/航行途中，播放衛教宣導廣播稿。 （接下一張投影片）

完備醫療體系-傳染病防治醫療網整備 至104年止，劃分為6個網區指定134家隔離醫院，其中6家為網區應變醫院。 域別 應變醫院名稱 北 衛福部桃園醫院-新屋分院 (可提供34床負壓隔離病床) 域別 應變醫院名稱 臺北 臺北市立聯合醫院和平婦幼院區 (可提供29床負壓隔離病床) 域別 應變醫院名稱 中 衛福部臺中醫院 (可提供20床負壓隔離病床) 域別 應變醫院名稱 東 衛福部花蓮醫院 (可提供7床負壓隔離病床) 在完備醫療體制部分：在SARS過後建置醫療網，將全國區分成6個醫療網區， 各指定1家應變醫院專責收治包括MERS-CoV在內之第一、五類法定傳染病病患　　 （接下一張投影片） 域別 應變醫院名稱 南 衛福部臺南醫院 (可提供22床負壓隔離病床) 域別 應變醫院名稱 高屏 衛福部屏東醫院 (可提供9床負壓隔離病床) 2017/2/24

完備醫療體系-儲備防疫物資 庫存層級 品項 N95 全身式 防護衣 外科等級口罩 醫院 衛生局所 中央* 總計(萬) 80.0 21.3 91.1 192.4 全身式 防護衣 30.0 6.0 16.3 52.3 外科等級口罩 903.9 183.2 3,161.9 4,249 在儲備防疫物資部分，目前全國儲備N95口罩192.4萬片、全身式防護衣52.3萬件、外科等級口罩4,249萬片。 （接下一張投影片）

完備醫療體系-落實感染管制 醫療(事)機構醫療機構 應規劃病人分流 落實適當的病人安置 工作人員體溫監測與健康管理機制 加強感染管制訓練與最新訊息宣導 維持機構內良好的換氣通風與足夠的環境清潔等工程/環境控制等策略 使用適當的個人防護裝備與執行手部衛生 另外，已訂定MERS-CoV感控指引及加強醫院感染管制查核，要求醫院落實感染管制措施， 同時對於長照機構也訂定相關感染管制措施指引及查核作業。 （接下一張投影片）

門、急診區域應有病人分流看診機制 於醫院出入口、掛號櫃檯、急診、門診區與網頁上有明確公告:請就診病人如於14日內曾至中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疫情流行發生地區旅遊，且有發燒及咳嗽等症狀，應配戴口罩，並主動告知院方相關旅遊史及症狀 針對發燒、咳嗽等具有急性呼吸道感染症狀的病人，醫師要確實詢問旅遊史(travel history)、職業別(occupation)、接觸史(contact history)及是否群聚(cluster)等資料。

感染管制措施 病例通報：24小時內通報。 隔離： (1) 應先安置於負壓隔離病房或獨立診療室 (2)個人防護裝備： N95等級以上之口罩 配護目裝備（護目鏡或面罩） 穿著長袖隔離衣 手套

經檢驗確認陽性個案處置 由地方衛生單位人員協助將病患送至隔離醫院(含應變醫院) 施行隔離治療 原已住院者，由傳染病防治醫療網區指揮官衡酌病患情況，判斷是否需將病患轉送隔離醫院(含應變醫院)或留原就醫醫院繼續治療。

密切接觸者之處置 定義：任何於密閉空間內，曾經與極可能病例或確定病例出現症狀期間內有長時間面對面之接觸者（大於15分鐘），或在無適當防護下提供照護、相處、接觸病患呼吸道分泌物或體液之醫療人員及同住家人。 處置： 由縣市衛生局開立健康監測通知書，每日早/晚量體溫，詳實記錄體溫、健康狀況及活動史，至最後一次與極可能或確定病例接觸後14天為止。

醫療照護工作人員的健康監測與管理 曾經照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員，於最後一次照護病人後14日內皆應進行自主健康管理，並由院方列冊追蹤管理；若出現任何急性呼吸道症狀或癥候，應主動通報單位主管。 曾經在無適當防護下照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員，於最後一次照護病人後14日內，若出現任何急性呼吸道症狀或癥候，除應主動通報單位主管外，在有症狀期間不應該繼續工作，避免與醫院或社區民眾有密切接觸，並須確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀，及立即接受所需之醫療協助。

感謝 疾病管制署防疫醫師 羅一鈞醫師提供簡報