第三节 肺和胸膜 检查时体位坐、卧均可，采取视、触、叩、听诊。

一、视诊 1. 呼吸运动 正常：男性与儿童以腹式呼吸 （膈肌运动）为主。

女性则以胸式呼吸（肋间肌运动）为主 异常：胸部疾病，则胸式呼吸减弱， 腹部疾病，则腹式呼吸减弱。 胸腹式呼吸矛盾运动，吸气时腹 壁下陷、呼气时则隆起，病人有 呼吸困难，且卧位加重表现，提 示膈肌麻痹。

2. 呼吸频率、节律和幅度 正常：安静时12～20次/分 节律规整 幅度均匀

异常： 潮式（陈-施）呼吸 周期性浅慢呼吸-渐变深快-浅慢-暂停 产生机制：呼吸中枢兴奋性 ↓，暂停后 体内CO2 潴留再次刺激唤醒 呼吸中枢。 见于中枢神经系统疾病和中毒， 正常可见于老年人睡眠中及空气稀薄环境

间停呼吸（毕奥呼吸）： 周期性出现规律均匀呼吸一突停 产生机制：同上，但更为严重。 库司模尔大呼吸： 深快的大呼吸，见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症） 产生机制：酸中毒→ pH ↓刺激兴奋呼吸 中枢，深快呼吸，加强CO2排 出以期代偿。

二、触诊 1. 胸廓动度 即扩张度 坐位检查为宜 检查方法：分两种，即检查前胸与后背， 后胸（背）扩张度测定时“两手置于患者 背部”有误! 正确作法是：“ 双拇指在第10肋水平，对 称置于后正中线两侧数厘米处，其余 4指 则对称地置于胸廓两侧” 而不是平置，这 样在吸气时即使在背部也能感受到双手和 拇指被扩张之胸廓分开的程度！

异常：一侧动度受限见于胸膜肥厚粘连、 肺不张、肺纤维化、气胸与胸腔 积液 2. 语颤，即语音震颤，又称触觉震颤， 是指受检者发音时，是用手感受到的 沿各级气管-支气管-肺泡传导到胸壁 之声带震动。 体位：检查前胸坐、卧均可，查后背 应坐位

检查方法： 以双手掌或手掌尺侧缘轻轻对称平贴于被检之胸、背两侧，令患者反复发低音长声“衣（yì）”时，注意其震动之强弱与对称度，小儿则趁其啼哭时触诊。 正常：前胸近胸骨角附近，后胸第4胸 椎棘突处最强，由上至下对称 性减弱，两侧一致。

语颤增强，见于： ① 肺内炎症或或实变； ②肺内大空洞 ③压迫性肺不张 （中等量胸腔积液上方之肺组织） 语颤减弱/消失，见于 ①肺内含气多，如肺气肿； ②胸腔积液、气胸 ③支气管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不张 ④胸膜肥厚

3. 胸膜摩擦感 正常 不存在 触到则为异常，最易触及的部位是：前下 侧胸部或腋中线第5、6肋间处，吸、呼均 可触及，深呼吸明显，屏住呼吸则消失。 意义：示胸膜炎症，变粗糙，见于胸膜炎、 胸膜肿瘤、高度脱水、尿毒症。

三、叩诊 方法：直接 间接（指一指叩诊法） 正常叩诊音： 胸部：基本为清音 前胸上较下稍浊， 右上较左上稍浊， 背部较前胸稍浊。 左下呈鼓音，因受胃泡影响，称局部 鼓音区Traube区。

肺界： 上界：即肺尖宽度 右窄左宽（因右肺 尖位置低）平均4～6cm 叩诊方法：参看体检录像 异常：变窄：多见于肺尖部结核 变宽：见于气胸、肺气肿，但此 时会有其他诸多体征，故 实际意义不大

前界：相当于心脏绝对浊音界 其右界相当于胸骨右缘，左界相 当于胸骨旁线自第4～6肋间隙的 位置。 肺下界：一般在锁骨中线、腋中线与 肩胛线上叩诊肺下界 取坐位，平静呼吸，沿三条 线自上而下叩诊，当由清音 变浊音处即是。

正常：三条线上的位置是第6、8、10 肋间，依体型不同可上、下升 降1个肋间。 异常：升高：肺不张、胸腔积液和因 腹腔疾病所致的膈位升 高 降低：肺气肿、气胸

肺下界移动范围： 也称肺下缘移动度，相当于深吸呼时膈 的移动范围，分两次再叩其肺下界下降 和升高的范围，多在肩胛线上进行 正常：上、下移动各3～4cm，计6～8cm 异常：主要减弱：见于肺气肿、肺纤维 化、肺部炎症、肺不张和多种胸 腔疾病

异常叩诊音 概念：指在肺部清音区范围内出现其他 4种叩诊音 深部（>7cm）或直径<3cm病变， 叩诊常不能发现异常 浊/实音：病理基础是肺含气量↓、致 密度↑/实变，或胸膜增厚。 见于肺部炎症、不张、肺栓 塞、显著肺纤维化、肿瘤… 胸膜肥厚、积液、肿瘤。

过清音：病理基础是肺内含气量↑、肺 泡弹性↓。见于肺气肿 鼓音：病理基础是肺内含气量明显↑、 而含气腔壁弹性与张力↑，见于 气胸、肺内大空洞，如叩诊鼓音 同时有金属高调则为空瓮音。

四、听诊 体位：可取坐位／卧位。 患者微张口、均匀呼吸。 听诊顺序：肺尖→前胸→背部， 左右对比

1. 正常呼吸音：有 3 种 支气管呼吸音： 产生机制：呼吸气流在声门、气管／支气 管形成涡流所致 声音形象：与将舌抬起经口呼气发出“ha” 音极似，吸短呼长、呼音强而 高 分布部位：喉、胸骨上窝，背部第6、7颈 椎附近

支气管肺呼吸泡音（混合性呼吸音） 产生机制和声音形象： 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的发生。 机制和特点：吸呼时相长短相近，吸气 音似肺泡呼吸音，但较响、稍高；呼气 音似支气管呼吸音，但较弱而低。 分布部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区 第3、4胸椎水平及右肺尖

肺泡呼吸音： 产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡 由松弛变紧张和由紧张变松弛。 声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低 弱柔和的“fu”音。吸长呼短，吸 气音稍强。 分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼 吸音分布区以外的所有肺部。

三种正常呼吸音示意图 升支为吸气相，降支为 呼气相。吸、呼气相间 的空隙为短暂间歇。线 条粗细表示音响强弱； 长短表示时相；斜线与 垂直线的夹角表示音调 高低，角度小为音调高

◆异常支气管呼吸音 亦称管样呼吸音 2. 异常呼吸音 指于正常肺部听到之 3 种呼吸音，出现异 常改变，较重要者为异常支气管呼吸音和 异常支气管肺泡呼吸音。 ◆异常支气管呼吸音 亦称管样呼吸音 概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到 支气管呼吸音即为异常。

产生机制： 肺实变：实变范围越大、越表浅，声越 强而清晰，主要见于大叶性肺 炎及与支气管相通之肺内大空 洞，见于肺脓肿、肺结核空洞。 压迫性肺不张：中等量以上胸腔积液和 大量心包积液时，积液介面上 方肺组织或左下肺受压，致密 度增高而产生，但音弱而遥远。

◆异常支气管肺泡呼吸音 ◆异常肺泡呼吸音 产生机制：肺组织内小实变区与正常肺组 织参杂存在，或肺实变部位较 深，表面被正常肺组织覆盖。 有肺泡呼吸音减弱／消失、呼气音延长、 断续性呼吸音和呼吸音粗糙等。

断续性呼吸音： 又称齿轮状呼吸音，听诊特点是吸气音 断断续续不连贯。 主要见于肺炎、肺结核。 应鉴别因受凉、疼痛、精神紧张时肌肉 收缩不规律，亦可出现。 呼吸音粗糙：吸气音增强、粗涩 产生机制：支气管粘膜水肿、不光滑或 狭窄，致气流进入不畅。见 于肺炎和支气管炎早期。

3. 啰音 为呼吸音以外的附加音。 1）湿啰音 产生机制： ①吸气时使气道内稀薄分泌物形成的水 泡破裂声； ②小支气管因分泌物阻塞、陷闭，吸气 时突然开放、重新充气产生之爆裂音

特点： ①连续短暂 ②吸气明显（也可见于呼气早期） ③部位恒定，性质不易变 ④中、细湿啰音可同时存在 ⑤咳嗽后可减少／消失

湿啰音的分类（分析） ◆响度： 响亮性：见于肺炎性实变或空洞，机制 是传导增强和空腔的共鸣作用。 非响亮性：产生机制是病变周围有较多 正常肺组织

◆性质：粗、中、细湿啰音，又称大、中、 小水泡音 粗：产生于主气管和大支气管，若不用听 诊器于气管处也能听到，则称痰鸣， 吸气早期见于支扩、肺脓肿、肺水肿 中：产生于中等支气管，吸气中期 见于支气管炎 细：产生于小支气管，吸气末期 见于肺炎、肺瘀血

捻发音：产生于细支气管与肺泡，吸气终末， 细小均匀一致，似在耳边捻发。 产生机制：因分泌物粘着陷闭，气 流进入被冲开，发出细小爆裂声。 见于肺炎、 肺瘀血 正常老年或因其他原因长期卧床者， 在低垂部位肺底部，亦可听到，但 于数次深呼吸或咳嗽后则消失。

◆部位：分局限性、两侧／弥漫性 局限性：示局部病变，如肺炎、肺结核、 肺脓肿、支扩… 两侧：肺底部 见于心功能不全、支气管 肺炎 广泛性 见于急性左心衰竭、慢支 继发感染 心衰时肺部湿啰音特点： 双侧广泛分布、肺底多、与体位有关 （随体位而移动）

◆时相：COPD 多为吸气早期啰音；肺炎为 吸气后期；心衰则吸气早期、后期 均有 2）干啰音 发生机制：气道狭窄或部分阻塞（炎症、 粘膜水肿、分泌物↑、支气管 平滑肌痉挛、腔内肿物／异 物、管外肿瘤／结节压迫 ）

特点：①持续时间较长，高调，带乐性 ② 吸、呼均有，以呼气为主 ③部位、性质易变 ④不同性质干啰音可同时存在 分类： ◆音调 高调如飞箭、鸟鸣、哨笛…发生于小支 气管或细支气管 低调又称鼾音，发生于气管或大支气管。

◆部位 局限性 特别是局限性、吸气性高调干 啰音，见于支气管内膜结核、 肿瘤。 弥漫性 见于慢支、哮喘 弥漫分布高调干啰音同时伴呼 气明显延长，称哮鸣音，提示 支气管平滑肌痉挛，见于哮喘

4. 语音共振 检查方法：被检者发音方法可与语音震颤 相同，但最好用低音调重复发“ 1、2、3 ”， 与此同时检查者用听诊器于胸背部自上而 下、两侧对称比较听诊。 正常：听到的音调不响亮，字音含糊、不 清

异常： 支气管语音：听到的音词响亮度与清晰 度增加，见于肺实变，同 时伴语音震颤增强。 胸语音：更强而响亮，言词清晰可辨， 提示肺实变范围更大。 羊鸣音：语音强度增加，带鼻音性质， 似羊鸣叫声。 见于中等量胸腔积液，介面上 方受压的肺组织，或肺实变同 时伴少量胸液。

耳语音：检查方法基本同上，但发“1、2、3” 是用耳语强度。 正常 语音模糊、微弱 异常 听到增强、清晰的“1、2、3”， 见于肺实变，诊断意义大。

5. 胸膜摩擦音 正常 无 听到即为异常，似丝织物摩擦声，或粗 糙的搔抓、踏雪音。 于前侧下胸部，吸气末呼气初、深呼吸 时清楚，可同时触到胸膜摩擦感 见于：胸膜炎、胸膜肿瘤、胸膜高度干 燥

鉴别：轻微的胸膜摩擦音有时需与捻发音 进行鉴别 方法：令受检者掩鼻闭口作腹式呼 吸运动，如仍存在则为摩擦 音，消失则为捻发音，因此 时无气流出入肺泡！

肺与胸膜常见疾病的体征 疾 病 视诊 触 诊 叩 诊 听 诊 胸廓 呼吸 动度 气管 位置 语音 震颤 音响 呼吸音 啰音 共振 大叶性肺炎 触 诊 叩 诊 听 诊 胸廓 呼吸 动度 气管 位置 语音 震颤 音响 呼吸音 啰音 共振 大叶性肺炎 对称 患侧 减弱 正中 增强 浊音 支气管呼吸音 湿啰音 肺气肿 桶状 过清音 无/有 哮喘 清音/过清音 干啰音 肺水肿 正常 正常或浊音 正常减弱

肺与胸膜常见疾病的体征 疾 病 视诊 触 诊 叩 诊 听 诊 胸廓 呼吸动度 气管位置 语音震颤 音响 呼吸音 啰音 语音共振 肺不张 患侧 触 诊 叩 诊 听 诊 胸廓 呼吸动度 气管位置 语音震颤 音响 呼吸音 啰音 语音共振 肺不张 患侧 平坦 患侧减弱 移向患侧 减弱消失 浊音 无 减弱或消失 胸腔积液 饱满 移向健侧 实音 减弱 消失 胸膜增厚 患侧凹陷 气胸 患侧饱满 患侧减弱消失 鼓音