中国医改和 社区卫生服务 刘俊 2008年5月30日

2008年5月19日 世界卫生大会开幕 WHO总干事陈冯富珍博士在讲话中重申了她对推进初级卫生保健的承诺。 “我在去年年初上任时，呼吁重新回到初级卫生保健，以此作为加强卫生系统的一项方式。我已加深了我的承诺。” “今年，世界卫生报告致力于初级卫生保健。报告将于10月中推出。” “我相信，该报告有助于具体表达我对初级卫生保健的承诺。”

2008年4月11日 国务院总理在中南海紫光阁召开中国医改总方案座谈会，听取来自全国卫生界代表的修改意见。 “指导意见”将在近期推出。

时代特征——–————中国特色 地方特点 社区卫生工作正面临着新的发展机遇与挑战

（一）社区卫生服务取得了重大历史性进展 （二）中国医改深化提供了极好的历史机遇 （三）把握方向，迎接挑战 开创社区卫生工作的新局面

（一）社区卫生服务取得了重大历史性进展 —— 从治病  防病 —— 从不生病  关注健康 —— 从以病为中心  以人为中心 社区卫生是医学服务模式发展的必然

最早的成熟的社区服务模式诞生在英国 英国是社区卫生服务的发源地，由全民免费的国家保健服务制度 （National health services简称NHS）和社区卫生服务 （community health services,简称CHS），两部分相 辅相成 由于国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以 上，因此居民享受的医疗卫生服务免费程度很高

社区服务 医院服务 服务对象 人群 病人 服务目标 健康 治病 服务方式 下社区、进家庭 等候病人 服务内容 综合服务 医疗为主 服务技术 全科门诊 适宜技术 专科专病 高新技术 服务时限 终生连续 间断服务 服务保障 税收筹资 医疗保险 医疗保险 个人分担 个人付费 低 分担及自费

中国社区卫生的探索 上世纪60~70年代（萌芽时期） —— 爱国卫生运动和疾病预防 —— “赤脚医师”和农村合作医疗的兴起 —— 走村串寨，送医送药的小分队

上世纪80~90年代（探索时期） —— 在政府区域规划主导下的基层医疗 机构建设 —— 部分城市的开创性探索 —— 1997年中央卫生工作会议得到肯定和推广

新世纪的蓬勃兴起 ___ 发展时期 2006年2月 __ 全国城市社区卫生工作会议 国务院《关于发展城市社区卫生工作的指导意见》 2006年9月__ 中共中央十六届六中全会 《关于构建社会主义和谐社会若干决定》 —— 构建覆盖城乡的医疗卫生体制 2006年10月__ 中央政治局第35次集体学习 —— 胡锦涛总书记关于中国医改的重要讲话 2007年1月 __ 十届人大五次会议，温总理政府工作报告 2008年 _____ 正在酝酿出台的中国医改总体方案

社区卫生工作蓬勃发展 —— 截至到2006年11月  全国开展社区卫生服务 地级以上城市 278 个（98%） 社区卫生工作蓬勃发展 —— 截至到2006年11月  全国开展社区卫生服务 地级以上城市 278 个（98%） 市辖区 789 个（93%）  全国社区卫生服务机构 23000余个 其中社区卫生服务中心 5000 余个 社区卫生服务站 18000 余个  社区卫生中心门诊量占门诊人次比例 由 6.7 % 增到 19.7%

社区卫生工作的管理体制与机制改革的十大进展 ① 增加政府责任和投入 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 政府举办 70% 48% 企事业 20% 23% 其他 10% 29%

② 加大中西部地区的转移支付 中央财政对中西部新农合的支持 2006年卫生部在24个省（区县）中西部地区 推广适宜技术 ② 加大中西部地区的转移支付 中央财政对中西部新农合的支持 2006年卫生部在24个省（区县）中西部地区 推广适宜技术 ③ 社区卫生服务机构收支两条线管理 北京、上海、杭州、深圳、成都等 ④ 药品集中采购，集中配送，基本药品零差率 北京、宁夏、镇江等

⑤ 加强大医院对社区卫生服务中心稳定的业务支持 ⑤ 加强大医院对社区卫生服务中心稳定的业务支持 黑龙江、天津等 ⑥ 加强疾病预防及卫生监督机构的联系和工作重心下移 上海、南京、贵阳等 ⑦ 完善社区卫生服务考核、评估 天津、内蒙古、安徽等

⑧ 推进社区服务与医疗保障制度改革的结合 上海、镇江等 ⑨ 建立社区卫生服务为基础的贫困居民医疗救助 成都、沈阳、南宁、银川、深圳等 ⑧ 推进社区服务与医疗保障制度改革的结合 上海、镇江等 ⑨ 建立社区卫生服务为基础的贫困居民医疗救助 成都、沈阳、南宁、银川、深圳等 ⑩ 推进中医药进社区

社区卫生服务既是医学模式的转变，又是医院服务模式的转变，而且必然是管理模式、经营模式的转变。 这是一个长时期的、艰难的改变，而不能毕其 功于一役。

上海市近十余年的探索历程 1996 ~ 1998 地段医院  社区卫生服务中心的转变 （什么是社区卫生服务） 1999 ~ 2001 地段医院  社区卫生服务中心的转变 （什么是社区卫生服务） 1999 ~ 2001 城区100个社区卫生服务中心规范化建设 （怎样做好社区卫生服务） 2002 ~ 2004 郊区100个社区卫生服务中心规范化建设和全科医师培养 （由点到面，全覆盖） 2005年以来 管理体制和运行机制的探索 （改革的深化）

（二）中国医改提供了 社区卫生发展的极好历史机遇

中国医改 一 个 目 标 —— 建立基本医疗保健制度 二层服务体系 —— 社区卫生中心和医疗中心 三重筹资保障 —— 税收、保险、救助

㈠ 中国医改：一个目标： 建立覆盖城乡居民的基本医疗保健制度 实现“人人享有基本卫生保健” 这是涉及筹资体系，服务体系，管理体系的综合改革

基本医疗卫生保健制度 这是由政府主导，以社会筹资为主，向全体居民提供公共卫生服务和基本医疗服务。这是国家保障国民基本健康权益，保障城乡全体居民能够公平获得基本卫生服务的国家制度。

这个制度的特点： 1、这一制度的核心价值观是确保全体居民“公平”享有“基本卫生服务”

“公平”当然不是指平均分配卫生资源，或是国家包揽一切。 2、“公平”的概念是指：① 让全体居民能享有与社会经济发展水平相适应的国家、社会、个人负担得起的基本卫生保健；② 在大病风险时，能有一个社会分担机制，减少因病致贫的风险；③ 个人卫生筹资应同个人收入相适应。 “公平”当然不是指平均分配卫生资源，或是国家包揽一切。

3、基本卫生服务是指与社会经济发展水平相适应的，政府通过公共筹资，具备支付能力的卫生服务项目。它主要通过基层卫生机构提供，为全体居民服务；包括公共卫生服务和基本医疗服务两大部分。

4、公共卫生服务：由国家税收筹资，基层医疗单位提供的预防干予措施，包括针对人群和居民个体的公共卫生产品。WHO对公共卫生产品的界定范围为：环境卫生，控制传染病，个人健康教育，组织医疗和护理服务，以早期诊断并治疗疾病，以及建立社会机制，确保每个人都享有足以维持其健康的生活水平。

5、基本医疗服务：基本医疗服务是指国家基本卫生制度所规定的，与筹资水平相适应的，体现社会公平所必需的诊断和治疗服务，由税收和社会保险筹资为主，使全体公民都能支付得起。它的核心内容是：基本设施，基本项目，适宜技术和基本药品。

6、基本服务包和基本药品目录： 为了界定基本医疗服务的范围和支付标准，许多国家都根据各自的筹资水平和医疗实践来确定可操作的基本医疗服务项目、基本设施和适宜技术（即基本服务包） ，以及可提供的必需常用药品（即基本药品目录）。

公共卫生服务——公共卫生产品 人人享有基本医疗卫生服务 基本医疗服务——基本服务包和基本药品目录

㈡ 中国医改：二层服务体系 为实现这个目标，医疗卫生服务体系应逐步形成社区卫生服务中心与医疗中心的协调运作机制 要充分发挥基层医疗单位的“守门人”作用，又要建立双向转诊通道

㈢ 中国医改：三重筹资保障 基本医疗服务 —— 社区卫生服务中心 —— 税收筹资为主 大病医疗 —— 区域医疗中心 —— 社会保险为主 大病医疗 —— 区域医疗中心 —— 社会保险为主 社会保障机制 —— 医疗救助

社区卫生服务中心在中国医改中的重要责任： 1、社区卫生服务中心是中国医改中基本医疗卫生新体 制的重要组成部分 2、社区卫生服务中心承担“人人享有基本医疗保健” 的 重要功能 3、社区卫生服务中心必须成为合理 筹资 和合理分担 的守门人

4、社区卫生服务中心应当成为实现科学防治策略 的载体 4、社区卫生服务中心应当成为实现科学防治策略 的载体 5、社区卫生服务中心的改革可能为公立医院改革 积累成功经验

（三）把握方向，迎接挑战 开创社区卫生工作的新局面

1.社区卫生工作面临的三大挑战 ——医学卫生领域的挑战：满足人群的卫生需求（改善满意度） ——筹资保障领域的挑战：用合理的消耗来扩大覆盖面（体现公平） ——管理监督领域的挑战：充分体现公益性，坚决不吃“大锅饭” （提高效率）

2.社区卫生改革面临的三大转变 —— 医学模式的转变 —— 保障模式的转变 —— 经营模式的转变

3.深化社区卫生服务工作的三大关键 —— 坚持公益性服务方向 人人享有基本医疗保健 健康理念、综合服务、改善满意度

—— 改善运行机制 1. 增加政府扶持和投入，坚持公益性办院方向 2. 实施覆盖全民的筹资保障 公共卫生服务由国家税收筹资 基本医疗服务由税收及保险筹资 3. 实施基本服务包和基本药品目录制度 4. 创建同中国医改目标相吻合的运行模式 5. 改善职工生活条件和工作条件，调动工作人员积极性

—— 抓紧人才培养 全科医师培养 管理人才培养 ⅠⅡⅢ级医院人才库共享