北京心血管疾病DRG付费及应对策略 国家心血管病中心 敖虎山 博士

DRGs概念 DRGs英文全称为Diagnosis Related Groups，中文翻译为“诊断相关分组”。

Medicare Hospital Payments （1967-1983）（in billions） 1966年开始医疗保险，1983年医疗费用增加到370亿，占GDP的3%。 医疗费用的剧增迫使政府必须采取措施改革医疗付款制度，以至1992年总统大选时，卫生保健改革成了仅次于就业的第二大竞选议题。从此，医保付费体制改革被提到日程。

DRGs益处 DRGs有利于控制医疗成本，提高医疗质量； 有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。 有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，节约医疗卫生支出。

北京DRGs BJ-DRGs列表 合并症和伴随病列表(CC) 重要合并症和伴随病列表(MCC)

F A 1 9 26个MDC 内、外、非手术 顺序码 是否有合并或伴随病 MDC F 循环系统疾病及功能障碍

冠心病 主要诊断 冠状A搭桥 FA19 主要操作 次要操作 瓣膜成形术

二.DRG制度的演变 第一代DRGs(1976年完成) 通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖，病理，和临床特征分成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。

第二代DRGs(1981年完成) 采用ICD-9-CM分类编码：根据疾病诊断划分。 在第一代DRGs基础上增加了入院方式（急诊还是择期）、转归（正常出院还是死亡）等。使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。

第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）(1987年) 第二代基础上主要考虑了下面八个因素： （1）主要诊断； （2）附加诊断； （3）主要手术； （4）重要的合并症和并发症； （5）年龄（以17岁区别成年人和未成年人）； （6）新生儿体重； （7）昏迷时间； （8）是否死亡。

第四代DRGs（SEVERITY DRGs）（1993年） 在第三代基础上，诊断分成无并发症和合并症、无主要并发症和合并症及重度并发症和合并症。

第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）： 根据患者的疾病严重程度和死亡危险程度分为轻微、中度、严重、非常严重4个次级分组。 优点：从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。 并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。

第六代DRGs 国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。

DRG计算步骤 Step1：确定大致城市医疗成本价格（劳务&非劳务）。 Step2：确定城市医务人员薪资系数，得出医务人员劳务成本。 Step3：通过诊治过程确定病人DRG权重系数，进而得出病人住院 时总医疗成本=DRG权重系数*（劳务成本+非劳务成本） Step4：确定该医院是否有救贫、医教项目拨款，如有确定系数， 进而得出政府补偿总金额=系数和*总医疗成本。 Step5：医院治疗一位病人所得的总收益=总医疗成本+政府补偿金 step6：如总医疗成本超过联邦医疗保险补偿价格时，医院可以要 求政府再给予额外支付款加以支持。

案例DRG的支付方法 莎拉,72岁的寡妇,因从楼梯不慎摔下，送到旧金山的Medicare-certified医院时，被诊断为左股骨干骨折，需手术。此外,医生从她的病史了解到她合并有I型糖尿病和外周血管疾患。

DRG的计算步骤 Step1：医疗标准价格计算（Calculating the Standard Rate） 主要依据：医疗标准价格 = 劳务费 + 非劳务费 该医院为旧金山市区之内，采用美国大城市医疗价格。 大城市医疗标准化联邦价格：劳务价格 = $2,809.18；非劳务价格 = $1,141.85。

Step2：薪资系数调节（Adjusting for the Wage Index Factor） 莎拉住院医疗的基本医疗费 = $3,987.07 + $1,141.85= $5,128.92

Step 3 诊断相关组（DRG）权重调节（Adjusting for the DRG Weight） 髋股骨折外科手术的相对权重 = 1.8128 因莎拉> 17岁且有合并症 权重调节后沙拉住院医疗的联邦医疗保险补偿价格计算： 5,128.92X 1.8128 = $9,297.71（医疗成本） DRG权重反映一般本人在同一诊断相关组内诊断治疗的平均预期水平 18

Step4 贫穷患者比例失衡津贴计算（Disproportionate Share Payment） 该医院患者群体的贫穷患者比例较大：比例失衡调节系数 = 0.1413 比例失衡津贴 =$9,297.71X0.1413= $1313.76

Step 5：教学医院津贴计算（Indirect Medical Education Payment） 因间接医学教育调节系数 = 0.0744，所以教学医院津贴为0.0744* $9,297.71 = $ 691.74。 再加上step4中的贫穷患者比例失衡津贴，医院获得的政府补偿金额总额为： $1313.76 + $ 691.74 = $2005.5

Step 6：额外支付（Outlier Payments） 医院为该患者付出的医疗成本 = $9,983.64 医院获得补偿金额 =医疗成本 +政府补偿=$11,303.23 且如果莎拉的住院医疗成本超过联邦医疗保险补偿价格$14,050，医院可以要求额外支付 患者住院5天 21

美国医师的十分钟诊疗 （100美元） 核实病人身份 护士分诊 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 医生根据病人情况开具处方。 医生填写诊断信息。 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 收费处结算。 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 付款人核实无误此款项将被传送到结算中心。 如果病人在起初就完全自付，他将在40-60天内收到医保退款。

中国医师的十分钟诊疗 （7元人民币） 核实病人身份 护士分诊 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 医生根据病人情况开具处方。 医生填写诊断信息。 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 收费处结算。 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 付款人核实无误后此款项传送到医保中心。

在中国实施DRGs需要解决的问题 一，DRGs的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费用必须先把成本搞清楚。          一，DRGs的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费用必须先把成本搞清楚。 DRGs必须建立在医院详细的全成本核算基础上，而国内医院目前还没有实现精细核算。 每一疾病组的直接和间接成本核算不出来，成本控制和降低成本也就无从谈起。医院物理产品的核算还相对容易，但人力成本的核算才是最困难的。 医生的工作是脑力劳动，包含着多年的经验和积累，医生的成本与绩效不能仅以工资性支出来测算。 因此，医院人力成本核算和绩效考核是DRGs面临的一大挑战。

二，DRGs的实施要以标准化的诊疗流程、疾病分类和临床术语为基础，而我国医疗保险制度，相关标准、流程和规范还不够完善。 医疗机构还没有建起一套完整、可靠的临床路径（CP）。 病历书写与疾病编码没有使用WHO-ICD-10疾病分类标准； 不同医院、不同医生所使用的临床术语也不统一。

在中国实施DRGs需要解决的问题 三，DRGs的实施需要一个强大的信息平台的支撑。这个信息平台必须从底层就直接支持HL7、IHE、ICD9/10和DRGs编码规范，同时，这个平台必须实现HIS、EMR、LIS、PACS/RIS、ERP等各个信息系统的互联互通和数据共享，以及支持医院从医疗、管理、人力资源、到后勤保障的全流程、全环节的成本元素采集。 而这样的数据平台，医院自身没有人力、技术和财力去开发，而厂商则没有相应的能力和知识去开发。由于厂商自身的产品从当初设计时就没从底层考虑这些复杂应用，所以要实现这些功能就必须推翻原有产品，重新设计。这不仅需要大量的人力和资金投入，而且还具有很大的风险，因此厂商的积极性也不高。

在中国实施DRGs需要解决的问题 四，DRGs的实施非常复杂，不仅需要医院具有很高的经营管理水平，还需要医院财务、医务、信息、后勤等多个部门以及厂商的配合，这需要主管院长有强大的魄力、整体控制能力和执行力。 另外，国内医疗卫生和医疗保险领域也缺乏既精通卫生经济、医院管理、统计和医疗业务，又精通国内外医学信息标准、IT技术和医疗信息系统架构的综合性人才。

ＤＲＧ匆匆上马的结果导致什么？ 让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日； 增加门诊服务，导致患者门诊费用上升； 在中国实施DRGs需要解决的问题 ＤＲＧ匆匆上马的结果导致什么？ 让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日； 增加门诊服务，导致患者门诊费用上升； 减少高成本检验检查项目和临床服务项目； 使用便宜的药品、耗材等方式节省开支； 减少收治或婉拒重症、有合并症或有并发症的患者；故意夸大病情，在编码上取巧； 或者促使不需住院的患者住院； 缩小不赚钱的科室，扩大赚钱的科室等。

阜外医院对DRG支付应对策略 我们医院存在的问题

DRG付费系统 医院管理改革! 医院管理人员面临更大的挑战! 医院绩效评介 病人的诊疗安全、有效、连贯 医院资源分配 数据共享、降低成本 医院资源分配　 数据共享、降低成本 医院医疗保险预算 便于公共数据的监管和利用 医院管理改革!

DRGs 支付体系下医院的管理对策： 1、写好病历，正确编码 2、缩短住院天数 3、临床路径管理 4、认真研究DRGs缺点。 －利用社区资源。

病历书写要求： 详细准确书写疾病诊断和手术、处置名称 主次要诊断和手术处置合理排序 详细记录相关疾病诊疗和处置 病历书写力求完整、准确和一致 注重病历执行时间和记录的时效

首页主要诊断最好要选择本次住院与有手术或处置相关的诊断 出院主要诊断能反映入院主要原因 在同一次住院有转科情形，出院诊断要涵盖全面，主次选择得当

医院要主动控制医疗成本 缩短住院天数（住院前、住院中、出院后）　 控制贵重材料的使用 必须做好论证开展新技术 精细化管理到临床

北京市DRG

大会现场

大会评委们正在认真研究并详细解答问题

参会通知的科室有：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、15、16、17、18、19、21、22、23、25、26、27、28、29、CCU 、ICU 、HFCU、二部ICU、急诊室。 共计：31个科室 实际签到科室：16个 未签到科室：15个（6人无联系方式） 实际签到科室：16个，共24人。2、5、6、7、8、15、16、17、21、22A/B、23、25、26、28、CCU、ICU,其他6人（4无联系方式， 2人号码有误）

北京22万人公疗转医保 北京新医改方案指出，将全力推进公费医疗制度改革，2012年，北京市还将启动市级公费医疗人员参加基本医疗保险的准备工作，此项工作涉及人群约为22万人。