风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春 风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春

骨关节炎 Osteoarthritis OA

骨关节病(Osteoarthritis OA) 中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点：关节疼痛、变形和活动受限

OA 的临床特点 疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节

病理变化 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成

流行病学 OA呈世界性分布，是最常见的关节炎 美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％（1600万）

骨关节炎的流行病学 地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 78.5%(60岁以上)

年龄 Felson 报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％ Butter报告：44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％

职业 矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节

区域、生活方式 中国的北方比南方的发病率明显高 旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关

性别 50岁以后女性患者明显多于男性

肥胖 据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％ 37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍

其他的因素如遗传等

骨关节炎的软骨改变 一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、 裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘

骨关节炎的软骨改变 二、生化改变 水份含量明显减少 I型胶原蛋白增多 胶原纤维变小，排列松弛紊乱 蛋白聚糖含量减少 透明质酸成分减少 硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少

骨关节炎的软骨改变 三、代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素

实验室检查 一般情况下正常 严重患者：C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h

治 疗 强调个体化 非药物性：病人教育 理疗 职业治疗 药物 外科治疗

目 的 控制疼痛 改善功能 提高与生命相关的健康质量 避免治疗中的不良反应

非药物治疗 教育： 病人、家庭成员、朋友、 其他相关成员

直接间接获得社会的支持 减体重（如果超重） 平均减体重 3.9kg 症状明显改 有氧运动计划

理（体）疗和职业治疗 根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍 废用性萎缩，膝 OA 发展的危险因素

运动的范围 肌肉力量的运动 运动的辅助工具 护膝 适当的鞋和侧高的鞋垫 手杖 关节保护 日常生活辅助工具

药物治疗

骨关节炎的药物治疗 1. 口服药物 - 对乙酰氨基酚 - 选择性 COX-2 抑制剂 - 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子 泵抑制剂 1. 口服药物 - 对乙酰氨基酚 - 选择性 COX-2 抑制剂 - 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子 泵抑制剂 - 非乙酰水盐酸药物 - 其他单纯镇痛剂 - 曲马多 - 鸦片类

2. 关节腔内给药 - 皮质激素 - 透明质酸 3. 外用药 - 辣椒素 - 甲基水杨酸盐

轻中度：扑热息痛 与NSAIDs 作用相同

每日剂量 ≤4g 否则不良反应增加 延长法华令的半衰期 凝血酶原时间延长 肝病患者要慎用 中末期肾病有很弱的相关性

严重痛 NSAIDs 优于扑热息痛：痛和功能 （布洛芬、双氨酚酸）

上消化道不良事件的危险因素 ≥ 65 岁 相关的疾病状况 口服糖皮质激素 消化性溃疡病史 上消化道出血史 抗凝药

关节腔注射 透明质酸 FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OA 机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用

作 用 痛缓解 好于安慰剂 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素

指 征 非药物治疗无效 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效 或上述药有禁忌证

不良反应 注射部位轻——中度痛 注射后关节轻度——显著痛或肿

糖皮质激素 适 应 证：膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后 作 用：缓解痛、肿 增强股四头肌力量 作 用：缓解痛、肿 增强股四头肌力量 不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染

曲玛多 已被 FDA 批准用于中重度痛 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证 有肾功受损 无效者

强中枢镇痛药（结合扑热息痛） 曲玛多无效不能耐受 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘

NSAIDs 的用药原则 减少 NSAID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAID 症状减轻后要试减 NSAID 的用量

髋 OA 的治疗 与膝 OA 相似 关节内注射透明酸质未被证明有效 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明 关节内注射糖皮质激素可能有效

定时冲洗（T1） 1995 ACR 推荐 非药物和药物反应不良 确切效果有待评价

外科治疗 适应证：严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降 关节镜手术 截骨术 关节融合 关节置换

其他 硫酸软骨素 抗氧化剂维生素：A、C、E 软骨自体干细胞移植 DMOADs 尚未发现

类风湿关节炎诊治

前言 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36% 主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失

新 的 认 识 RA不是一种良性疾病 是西方社会主要的致残疾病 中国无统计 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视

75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏 破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157

免疫学指标 类风湿因子（RF） 60~80% RF(+)， 早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH：早期RA 44.5% RF(+)

1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗核周因子（APF） 1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽

PUMCH 的资料： 敏感性% 特异性% RA 237 48.7 91.6 非RA 256 *早期RA 128 35.2 91.4 *病程1年之内，X线无骨质改变

Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 国外： 早期RA 28.6% APF（+） 未分类的关节炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199

抗角蛋白抗体（AKA） 1979 年 Young 发现 抗原同APF

PUMCH 的资料： 敏感性% 特异性% RA 237 44.1 89.0 非RA 256 早期RA 128 32.0 90.2

国外： 早期RA 36.7% AKA（+） 未分类的关节炎 0% RF 阴性的 RA AKA 阳性 24.1%

PUMCH： 128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特异性 2种阳性： 95.1% 3种以上阳性： 100%

诊断要点 诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断

诊断要点 活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白

1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义 注释 1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≧6周） 2 3个或3个以上关 1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≧6周） 2 3个或3个以上关 节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≧6周) 3 手关节炎 腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程≧6周) ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义 注释 4 对称性关节炎 4 对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≧6周) 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 5 类风湿结节 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ 6 类风湿因子阳性 7 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

诊断要点 鉴别诊断 骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 结缔组织病所致的关节炎 其他

治疗方案---药物治疗 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种

常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂 （mg） 每次剂量 （mg） 半衰期（h） 次/d 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 半衰期（h) 每日总剂量（mg) 每次剂量（mg) 次/d 英文 分类 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

治疗方案---药物治疗 DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 有改善和延缓病情进展的作用 一般首选甲氨蝶呤

常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 肌注 静注 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15 mg Qw 柳氮磺吡啶 1-2个月 1000 mg Bid-Tid 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd 口服 腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 1-2个月 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 氯喹 2-4个月 250 mg Qd 口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 羟氯喹 2-4个月 200mg Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 金诺芬 4-6个月 3 mg Qd-Bid 口服 硫唑嘌呤 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常） 2-3个月 50-150 mg Qd 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病 青霉胺 3-6个月 250-750 mg Qd 口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

治疗方案---药物治疗 糖皮质激素 激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次

治疗方案---药物治疗 植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙

治疗方案--外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术

治疗方案--心理和康复治疗 应该注重类风湿关节炎的心理治疗 在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变

治疗方案--其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察

治疗策略 治疗时机非常重要 早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹

DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 MTX+LEF

其他DMARD的组合方案 MTX+SASP+HCQ(CQ) MMF+MTX MTX+环孢酶素 MTX+infliximab

完全缓解的标准 晨僵＜15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或压痛 无关节肿 ESR（魏）女<30mm/h 符合5条并至少连续2月；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，不能认为缓解

预后 大多数类风湿关节炎患者病程迁延 类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70% 积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解

谢 谢！